Organisation des soins primaires

II Définitions et concepts

Définition des soins des soins primaires (primary care) et des soins de premier recours II.1.1 Définition des soins primaires La notion de soins primaires (primary care) est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) lors de la conférence d’Alma Ata, en 1978. L’expression est porteuse d’une ambition de justice sociale visant à garantir l’accès de tous à des soins de base, et couvre ainsi toutes les activités des soins et des actions de santé publique mais aussi tous les secteurs contribuant à améliorer la santé, en particulier l’agriculture, l’industrie, l’éducation, les communications… Elle « fait pour cela appel à des personnels de santé (médecins, infirmières, sages-femmes, auxiliaires…) préparés socialement et techniquement à travailler en équipe et à répondre aux besoins de santé exprimés par la collectivité. » Cette notion est reprise en 1996 par l’American Institute of Medicine : « Les soins primaires sont des prestations de santé accessibles et intégrées assurées par des médecins qui ont la responsabilité de satisfaire une grande majorité des besoins individuels de santé, d’entretenir une relation prolongée avec leurs patients et d’exercer dans le cadre de la famille et de la communauté. » Cette dénomination est également utilisée pour désigner l’organisation des systèmes de soins extrahospitaliers. Les soins primaires renvoient alors le plus souvent à la notion de soins de premier recours, expression plus fréquemment utilisée en France, et reprenant les caractéristiques d’accessibilité, de continuité et de permanence des soins en lien avec les autres secteurs. Les médecins généralistes en sont en général des acteurs essentiels, bien que d’autres professionnels, notamment les infirmiers, puissent être impliqués. II.1.1.1 Trois types d’approche des soins primaires se distinguent Les soins primaires définis comme un niveau de soins. Dans ce cadre, les soins primaires sont présentés comme la base de la pyramide, se différenciant des soins secondaires et tertiaires. Le niveau primaire est non segmenté (que ce soit par l’âge, le sexe, le type de problèmes de santé, la capacité financière des patients). Il doit pouvoir répondre à 90 % des problèmes de santé25. Inversement, les niveaux secondaire (médecine spécialisée en ville ou à l’hôpital) et tertiaire (médecine de haute technologie des hôpitaux universitaires) sont spécialisés et donc segmentés. 25 « Le médecin de soins primaires est donc celui qui peut donner une réponse pour 90 % des patients, dans 90 % des situations », ce que la WONCA (World Organization of National Colleges and Academic Associations of General Practitioners /Family Physicians) définit par l’apport d’une réponse à une grande majorité de besoins individuels Les soins primaires constituent la porte d’entrée dans le système qui fournit des soins généralistes, intégrés, continus, accessibles à toute la population, et qui coordonne et intègre des services nécessaires à d’autres niveaux de soins. La fonction de gate keeping (gardien de la porte), attribuée au médecin généraliste ou au centre de santé, traduit cette organisation hiérarchique en niveaux de soins. Les soins primaires définis comme un ensemble de fonctions et d’activités. On s’intéresse alors aux caractéristiques générales des services de soins primaires (accessibilité et premier contact, continuité des soins, globalité et coordination), et aux soins fournis. Les soins primaires se définissent comme des soins de nature ambulatoire et directement accessibles aux patients, avec une dimension généraliste et communautaire. Ils sont centrés sur l’individu dans son contexte familial et social. Les soins primaires peuvent également se fonder sur l’éventail des soins dispensés avec trois aspects essentiels : la prise en charge des problèmes communs (le « tout-venant ») au moyen d’une combinaison de soins préventifs, curatifs et de réhabilitation ; une dimension « intégrée » (la maladie étant appréhendée dans un contexte socioéconomique plus large) ; l’organisation et la rationalisation des ressources dites « spécialisées ». Les soins primaires définis comme un ensemble de professionnels qui offrent les services. Les soins primaires regroupent alors plusieurs types d’activités et différents professionnels selon les pays : médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, pédiatres, gynécologues. Traditionnellement, les soins primaires sont assimilés à la médecine générale, les médecins généralistes ayant constitué historiquement le premier contact avec le système de soins. L’expression extended primary care (soins primaires étendus), renvoie au premier contact d’un patient avec un professionnel du système de soins. Cette définition intermédiaire entre les soins primaires entendus au sens de médecine générale et les soins primaires dans une vision large – au sens de la justice sociale et de l’accès de tous à des soins de base – vise à intégrer les évolutions en cours et la reconnaissance de multiples professions et types d’interventions dans le champ des soins primaires, et leur corollaire, la collaboration interprofessionnelle et la coordination des interventions et intervenants autour et avec le patient. II.1.1.2 Dans les pays développés, trois modèles se développent Le modèle normatif hiérarchisé, (exemples : Suède, Finlande) dans lequel la loi détaille les soins primaires et la traduit de façon précise dans l’organisation et le financement. La gestion des soins est décentralisée (les autorités locales gèrent l’offre de soins et la financent, l’état garantissant la solidarité nationale par péréquation au prorata de la population concernée ou de certaines caractéristiques de la population). Les centres de santé constituent l’organisation de base. Ils comprennent des médecins généralistes et des professionnels paramédicaux ; les coopérations interprofessionnelles y sont fortement développées, notamment les rôles infirmiers. Le modèle professionnel hiérarchisé, (exemples : Royaume-Uni, Pays-Bas, Australie) dans lequel il n’y a pas de modèle des soins primaires, même s’il existe un mécanisme de solidarité universel devant le risque maladie et une approche populationnelle de l’organisation des soins. Les tâches de chaque professionnel ou les 28 missions des structures de soins ne s’appuient pas sur une base normative et réglementaire, mais sont définies par le contenu des métiers qui sont détaillés dans des référentiels d’activité et de formation gérés par les instances professionnelles et académiques. Dans ces pays, le médecin généraliste a une fonction de pivot du système de soins et une responsabilité économique, les échelons d’organisation médicale territoriaux étant chargés de mutualiser des ressources pour les activités comme la formation continue, les programmes de promotion de la santé, l’éducation thérapeutique. Ces systèmes se caractérisent également par une mixité des modes de rémunération en lien avec l’enregistrement de la population auprès des médecins généralistes, et l’apparition de paiements à la performance, ou le soutien financier au développement de la pratique en équipes, associé à l’émergence de nouveaux rôles infirmiers. Le modèle professionnel non hiérarchisé, (exemples : France, Allemagne, Canada) dans lequel il n’existe ni projet global explicite des soins primaires, ni organisation populationnelle et territoriale des soins ambulatoires, notamment au regard du secteur hospitalier. L’organisation des soins ambulatoires répond aux enjeux des soins primaires (accessibilité, proximité, permanence, prévention, etc.), mais elle ne s’est pas construite autour de ces objectifs et reste à l’initiative des acteurs. Ces systèmes ont en commun la coexistence d’un système de financement collectif des dépenses de santé et d’une offre de soins privée. Ils sont caractérisés par : – L’existence d’une offre de soins spécialisée en ambulatoire avec un accès direct possible pour les patients, parfois assorti d’une pénalité financière ; – Une pratique solo dominante de la médecine générale ; – Une coexistence de modes contrastés d’organisation des soins primaires avec majoritairement une médecine libérale payée à l’acte et des centres de santé, minoritaires, orientés vers des populations défavorisées. Confrontée aux mêmes défis (vieillissement de la population, coût croissant, importance des maladies chroniques, évolution des aspirations des professionnels de santé), la plupart des pays développés connaît des évolutions convergentes et cherche à développer une approche plus coordonnée des soins. Deux grandes voies sont privilégiées : – Le regroupement des professionnels autour de pratiques de médecine générale étendues (cabinets de groupe ou les centres de santé) ; – La coordination autour de programmes de disease management centrés sur des maladies chroniques.26 Dans les deux formes de coordination, d’autres rôles infirmiers, voire des métiers nouveaux, se développent. La prévention, le suivi des pathologies chroniques, l’accueil et le triage sont les principaux domaines où les infirmiers ont étendu leurs compétences. 26 En France, c’est par exemple le programme pilote d’accompagnement des patients diabétiques SOPHIA, mis en place par l’assurance maladie en 2008. Il consiste en la mise en place d’un coaching téléphonique par des infirmières salariées de l’assurance maladie, intervenant dans le cadre de plateformes d’appel sous la responsabilité des médecins conseils. Les infirmières apportent des conseils aux patients pour le suivi de leur maladie et les aident à atteindre leurs objectifs en matière d’alimentation ou d’exercice physique. Cette action est soutenue par des livrets thématiques, des courriers et des outils pratiques adressés aux patients et élaborés par l’AFD (Association Française des Diabétiques) et l’INPES. 29 II.1.2 Définition des soins de premier recours Les soins de premier recours ont été définis par la loi HPST (article L1411-2 du Code de la santé publique) autour de trois grandes fonctions : – l’entrée dans le système de soins : diagnostic, orientation, traitement ; – le suivi du patient et la coordination de son parcours (y compris dans le secteur médico-social) ; – le relais des politiques de santé publique, dont la prévention, le dépistage et l‘éducation à la santé. L’ensemble des professionnels de santé sont concernés et non l’une ou l’autre des professions exclusivement. Les soins de second recours sont les soins non couverts par l’offre de premier recours. Il s’agit de soins nécessitant le recours à des médecins spécialistes. II.2 Définition de la Médecine Générale L’organisation et l’évolution des soins de premiers recours montrent la place centrale du médecin généraliste dans le système de soins. La définition de la médecine générale s’est ainsi précisée depuis quelques années, se spécialisant grâce à l’évolution vers une filière de spécialité universitaire, tout en gardant son rôle de médecine de proximité et de coordination des soins. Cette évolution peut être résumée par la définition de B. Gay27 : « La médecine générale n’est pas la compilation d’une partie des autres disciplines ni une autre façon d’exercer la même médecine dans un contexte différent. Elle se consacre aux soins primaires et privilégie la démarche clinique par rapport à l’intervention technique. » Le médecin généraliste est aujourd’hui le spécialiste de premier recours qui coordonne la prise en charge du patient, assure la synthèse, permet la continuité des soins dans le cadre d’un suivi au long cours et développe une démarche de santé publique. II.2.1 Première définition : le groupe de Leeuwenhorst La première définition de la médecine générale réalisée par le groupe de Leeuwenhorst28 en1974 est centrée sur les activités professionnelles du médecin généraliste. Les principes fondamentaux de la discipline scientifique qu’est la médecine générale n’apparaissent pas. « Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des  facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté. » II.2.2 Les cinq fonctions du CNGE (Collège National des Enseignants Généralistes) Le CNGE (Collège National des Enseignants Généralistes) est à l’origine de la formalisation des cinq fonctions de la médecine générale : – le premier recours ; – la prise en charge globale ; – la coordination des soins, la synthèse ; – la continuité des soins, le suivi au long cours ; – la santé publique : le dépistage, la prévention. II.2.3 Les dix principes de la médecine générale de B. Gay29 B. Gay définit la médecine générale autour de dix principes : – un grand champ d’activités défini par les besoins du patient et par ses demandes ; – une réponse à la plupart des demandes de santé ; – une approche centrée sur le patient ; – une prise en compte de l’environnement du patient (contexte familial, communauté) ; – le traitement simultané de plaintes et de pathologies multiples ; – la continuité des soins, une capacité de suivi au long cours ; – la coordination des soins ; – une faible prévalence des maladies graves ; – des soins à un stade précoce des pathologies ; – une efficience en termes de coûts.

L’approche de l’OMS Europe (1998)

Comme celle du CNGE, elle décrit des principes fondamentaux et des tâches déterminées par le système de soins dans lequel le médecin généraliste travaille et par les besoins changeants des patients. Elle recoupe aussi beaucoup les principes de B. Gay : 29 GAY B., What are the basic principles to define general practice? Presentation to inaugural Meeting of European Society of General Practice/Family Medecine. Strasbourg. 1995. [11] 31 – Générale : Les soins administrés par les médecins de famille ne sont pas limités à certaines catégories de la population : ils s’adressent à tout le monde, sans restriction d’âge, de sexe, de milieu social, d’ethnie ni de religion. En médecine de famille, aucune catégorie de plaintes ni de problèmes liés à la santé n’est exclue. Elle doit être accessible dans un délai bref. L’accès n’est pas limité par des barrières géographiques, culturelles, administratives ou financières. – Continue : La médecine générale est d’abord centrée sur la personne, avant d’être centrée sur la maladie. Elle est basée sur des relations personnelles durables entre le patient et le médecin, elle englobe la santé des individus de manière longitudinale et s’étend sur des périodes importantes de leur vie, sans se limiter à un épisode de recours aux soins. – Globale : La médecine générale comprend les soins préventifs, curatifs, de réhabilitation et palliatifs, ainsi que l’éducation pour la santé, en intégrant les domaines biomédical, psychologique et social. Elle traite des liens entre la souffrance et la maladie et intègre dans les décisions, les aspects humains et éthiques de la relation médecin/patient. – Coordonnée : La grande majorité des problèmes dont souffrent les individus peuvent être résolus lors de la première entrevue avec le médecin de famille. Lorsque cela s’avère nécessaire, le médecin de famille dirige le patient vers un spécialiste ou vers un autre professionnel de santé. Les médecins de famille informent les patients sur les services proposés et les meilleurs moyens de les utiliser. Les médecins de famille apparaissent comme les conseillers de leurs patients et leurs apportent ou procurent le soutien moral approprié. Ils sont aussi responsables de la coordination des soins et des prises en charge sociales. – Collaboratrice : Les médecins de famille devraient être préparés à travailler avec les autres professionnels de santé et les acteurs sociaux. Pour atteindre tous ces objectifs, il est souhaitable que le médecin de famille fasse partie d’une équipe multidisciplinaire dont il pourrait assurer la direction. – Orientée vers la famille : En médecine générale, les problèmes individuels sont traités dans leur contexte familial, social et culturel, et ce en fonction des circonstances sociales et d’emploi. – Orientée vers la communauté : Les problèmes du patient doivent être examinés en tenant compte du contexte communautaire local. Le médecin de famille devrait identifier les besoins de la communauté concernée en matière de santé en collaborant avec les autres professionnels, avec les institutions médico-sociales et avec des associations d’usagers afin d’améliorer les problèmes sanitaires locaux.