PLACE DE LA THROMBOLYSE DANS LA PRISE EN
CHARGE DES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS

Les autres étiologies 

Traumatismes thoraciques Ils peuvent entraîner des infarctus qui sont en rapport avec une dissection d’un tronc coronaire épicardique .

Pathologies coronaires non athéromateuses d’évolution progressive

Les pathologies de la paroi artérielle coronaire comme les artérites inflammatoires (immunitaires et infectieuses), les dysplasies fibromusculaires, les collagénoses, les séquelles radiques peuvent être responsables d’un infarctus du myocarde .

Syndrome coronarien à coronaires angiographiquement saines

Cette éventualité n’est pas rare et correspond à 2 à 7% des cas d’infarctus du myocarde. Plusieurs explications sont possibles parmi lesquelles le spasme coronaire sévère ou la thrombose reperméabilisée, lorsque la coronarographie est réalisée à distance. Ils surviennent le plus souvent dans des situations particulières (l’anesthésie, la grossesse ou la consommation de drogue) 

Anomalies congénitales des artères coronaires

Il s’agit des ponts myocardiques pouvant être à l’origine d’infarctus.

Traitement 

Les buts du traitement

Ils sont de :  calmer la douleur ;  reperméabiliser l’artère occluse ;  limiter la taille de la nécrose ;  éviter et ou traiter les complications ;  éviter les récidives ; 

Les moyens du traitement

Traitement curatif : la reperfusion coronaire  Thrombolyse C’est la dissolution d’un caillot présent dans la circulation sanguine.  Mécanisme d’action et le bénéfice de la thrombolyse Les thrombolytiques ont comme mode d’action commun la conversion du plasminogène inactif en plasmine, qui a la propriété de lyser la fibrine du caillot. Ils agissent donc en activant le phénomène de fibrinolyse physiologique. Le phénomène de lyse du caillot par la streptokinase est connu depuis les années 1930, mais il a fallu attendre le début des années 1980 pour que l’utilisation des thrombolytiques dans l’IDM se développe de façon rationnelle en s’appuyant sur des données cliniques et angiographiques notamment avec les cinq grandes études (the big five : ISAM, GISSI, ISIS 2, AIMS, ASSENT) [26]. Le bénéfice clinique de la thrombolyse est obtenu dans un certain nombre de cas par une lyse au moins partielle du caillot qui permet de rétablir un flux sanguin normal dans la coronaire (grade TIMI 3) et interrompre l’ischémie myocardique. Le rétablissement d’un flux partiel est insuffisant pour se traduire sur le plan 48 clinique par une amélioration du tableau (TIMI 1 ou 2). Le bénéfice de la thrombolyse est d’autant plus marqué que le risque de décès est élevé (sujets âgés, diabétiques, fréquence cardiaque élevée ou signes d’insuffisance cardiaque), que son initiation est précoce (maximum dans les premières heures « golden hours ») et plus important pour les patients présentant un infarctus du myocarde antérieur [115].  Les thrombolytiques Les agents thrombolytiques (AT) ont pour finalité commune la dégradation de la fibrine, composant essentiel du caillot. Bien qu’une fibrinolyse physiologique spontanée existe, c’est l’administration intraveineuse des AT qui permet la lyse rapide du thrombus. Le principe de base de la thrombolyse intraveineuse est l’administration des activateurs du plasminogène qui génère la production de plasmine permettant la dégradation de la fibrine et la dissolution du caillot. La fibrino-spécificité d’un thrombolytique (action essentielle sur la fibrine et non sur le fibrinogène ou les facteurs de la coagulation) est une qualité recherchée (réduction des risques hémorragiques et efficacité accrue sur le caillot). Par ailleurs les AT exercent paradoxalement en effet pro-thrombotique inhérent à leur mécanisme d’action, ce qui justifie en partie l’intérêt des agents antithrombotiques comme traitement adjuvant de la thrombolyse [26].  Classification Les agents thrombotiques sont classés en trois générations : – Les thrombolytiques de première génération Ils sont capables d’agir au niveau du thrombus. La plasmine générée dans le sang protéolyse des nombreuses molécules comme les facteurs V, VIII et le fibrinogène. Ils sont ainsi à l’origine d’une fibrinolyse et d’une fibrinogénolyse. Ils sont représentés par :  la streptokinase 49  l’urokinase – Les thrombolytiques de deuxième génération Ils sont susceptibles de limiter la fibrinogénolyse et ont été développés dans l’espoir de limiter le risque hémorragique. L’activateur tissulaire du plasminogène a la propriété de se fixer à la fibrine et son action est potentialisée par la présence de fibrine, on dit qu’il est fibrinospécifique. Ils sont représentés par :  l’altéplase (rt-PA)  l’anistreptase ou APSAC (anisoylated streptokinase activator complex)  la pro-urokinase (Pro-UK) [26]. – Les thrombolytiques de troisième génération Ce sont des produits d’élimination ralentie, d’action plus rapide et administrés en bolus. Le mode d’administration serait associé à une fibrinogénolyse modérée. Ils sont représentés par :  la rétéplase  la ténectéplase  la staphylokinase(STA  la lanotéplase [61].  Les différents thrombolytiques et les protocoles – La streptokinase (StreptaseR ) Elle est produite par plusieurs variétés de streptocoques. Elle n’a pas d’activité enzymatique propre. Elle ne peut transformer le plasminogène en plasmine qu’après la formation d’un complexe équimoléculaire streptokinaseplasminogène dit complexe activateur. Elle n’a aucune fibrino-spécificité. Elle est antigénique. Après traitement les anticorps antistreptokinase apparaissent et le taux d’anticorps reste élevé plusieurs mois, contre-indiquant les traitements répétés dans un délai de 6 à 12 mois. Une hypotension artérielle en cas 50 d’administration rapide est observée dans 7 à 10% des cas. La dose usuelle est de 1 500 000 UI en 45 minutes à la seringue électrique [11]. Du fait de son caractère immunogène, son administration sera précédée d’une corticothérapie en IVD à base d’Hémisuccinate d’Hydrocortisone ou de Solumédrol. – Le rt-PA ou altéplase (actilyseR ) C’est une protéine humaine produite par biologie moléculaire ; dépourvue d’antigénicité. Son affinité sélective pour la fibrine est forte. C’est un activateur direct du plasminogène. Sa demi-vie est courte (3 à 4 minutes). Son administration se fait selon le protocole accéléré utilisé dans l’étude GUSTO 1, soit 15 mg en bolus intraveineux direct en 1 à 2 minutes, puis 0,75 mg/Kg en 30 minutes à la seringue électrique (sans dépasser 50 mg), suivi de 0,50 mg/Kg en 60 minutes (sans dépasser 35 mg) [115]. – Anistreplase ( eminaseR /rAPSAC) L’anistreplase a une demi-vie de 70 à 120 minutes, ce qui permet l’administration de toute la dose curative en un simple bolus. L’utilisation en bolus assure une facilité et une sécurité d’emploi appréciables, notamment en thrombolyse préhospitalière. On injecte un bolus de 30 UI en intraveineuse lente en 5 minutes. Toutefois elle partage l’antigénicité et les effets secondaires de la streptokinase. – Pro-urokinase C’est une proenzyme naturelle précurseur de l’urokinase produite par recombinaison. Elle ne se fixe pas directement à la fibrine mais localement convertie en urokinase sous l’action de trace de plasmine. – Retéplase (rapilysineR /nPA) 51 Elle dérive du t-PA et comme le rt-PA, elle a une forte affinité pour la fibrine, active directement le fibrinogène et est dépourvue d’antigénicité. Sa demi-vie est intermédiaire, entre 18 et 30 minutes, ce qui permet l’administration de deux bolus de 10 ml en intraveineuse lente à 30 minutes d’intervalle, sans adaptation de la dose au poids. – Ténectéplase (TNK tPA/ métalyseR ) Dérivée du t-PA, la ténectéplase a une forte affinité pour la fibrine et une demivie longue, ce qui permet une administration en un simple bolus intraveineux injecté en quelques secondes. La dose est adapté au poids avec des seringues prêtes à emplois graduées en fonction du poids : 30 mg lorsque le poids est inférieur à 60 Kg jusqu’à 50 mg maximum au-dessus de 90 Kg. – Urokinase Elle n’est guère utilisée dans l’infarctus du myocarde aigu Il faut avoir à l’esprit que dans tous les cas le choix de l’agent fibrinolytique a moins d’impact sur l’efficacité du traitement que la précocité de son administration [97].  Contre-indications de la thrombolyse – Contre-indications absolues  diathèse hémorragie connue  antécédent d’hémorragie cérébrale ou d’intervention cérébrale  accident vasculaire cérébral ischémique de moins de 12 mois  antécédent de moins de 6 semaines d’intervention chirurgicale, de traumatisme sévère ou d’accouchement  grossesse en cours 52  ponction-biopsie profonde non compressible datant de moins de 15 jours (rénale, hépatique)  intubation trachéale  rétinopathie diabétique hémorragique ; varices œsophagiennes  ulcère gastroduodénal non cicatrisé  ponction artérielle de moins de 14 jours d’un vaisseau non compressible  péricardite et dissection de l’aorte L’âge supérieur à 75 ans est une contre-indication classique qui est aujourd’hui remise en cause. – Contre-indications relatives  néoplasie ou malformation vasculaire intracranienne  hypertension artérielle sévère non contrôlée par un traitement (TA supérieur à 180/110 mmHg)  prise d’anti-vitamine K en cours avec taux de prothombine (TP) inférieur à 40%  massage cardiaque externe de plus de trois minutes  injection intramusculaire récente. – Contre-indications spécifiques (SK-APSAC)  réaction allergique connue à la streptokinase  terrain atopique connu  traitement antérieur récent par la streptokinase ou anistreptase [3, 64,110].  Critères de thrombolyse La thrombolyse n’est adressée qu’à une population de patients dont le diagnostic est formel basé sur des critères précis. Ce sont : 53  la présence d’une douleur thoracique plus ou moins typique durant plus de 20 minutes et résistante à l’administration d’une à deux bouffées d’un spay sub-lingual de trinitrine est fortement évocatrice d’une insuffisance coronarienne aigue.  l’ECG en dehors de tout rythme électro-entrainé, effectué avant et après le test à la trinitrine, permet le diagnostic d’IDM (sus-décalage du ST supérieur ou égale à 0,1 à 0,2 mV dans au moins deux dérivations contiguës avec image en miroir) ou d’un BBG récent.  La prise en charge thrombolytique doit se faire dans les 12 premières heures suivant le début des symptômes [128].  Critères d’efficacité de la thrombolyse L’échec de reperfusion par thrombolyse concerne plus de 40% des patients traités. Le dépistage précoce des échecs de thrombolyse constitue donc un problème important encore non résolu. Les meilleurs critères de succès sont : – la diminution du sus-décalage de ST de plus de 50% dans les dérivations où il était maximal, – une diminution sensible voire une disparition de la douleur thoracique, – la survenue d’arythmie de reperfusion (extrasystoles ventriculaires, salves de tachycardie ventriculaire et rythme idioventriculaire accéléré) [10,50]. – l’absence d’arythmie ventriculaire menaçante, – une apparition précoce d’onde T, – un pic précoce de troponine. 54 Cependant, ces critères ont une faible valeur prédictive et il n’existe pas de critères biologiques fiables durant les premières heures permettant de témoigner d’un succès de reperfusion [10,50]. En outre, la recanalisation complète de l’artère coronaire n’est pas toujours synonyme de reperfusion tissulaire myocardique. Ce phénomène dit de « noreflow » ne serait pas rare et aurait une incidence pronostique péjorative [90]. Certains paramètres ont été cités comme facteurs prédictifs de réussite de la thrombolyse avec l’obtention d’un flux TIMI-3 [84].  l’artère responsable plus favorable pour la circonflexe ou la coronaire droite versus l’IVA (p= 0,0004)  l’agent fibrinolytique utilisé le rt-PA à dose accélérée était meilleur que le streptokinase (p=0,0001)  les petits poids correspondaient mieux que les lourds (p=0,013)  les fumeurs étaient reperfusés plus souvent que les non-fumeurs (p=0,007) [63]. En analyse multivariée, dans l’étude OPTIMAL (Orientation des Patients présentant un Infarctus du Myocarde Après Lyse) le fait de ne pas être en choc cardiogénique, d’avoir un infarctus de faible étendue (moins de 6 dérivations intéressées) et d’être plus jeune (par incrément de 10ans d’âge) ; sont des facteurs prédictifs de perméabilité après fibrinolyse.  Les effets secondaires et les complications Un des effets indésirables des agents thrombolytiques est l’activation des plaquettes due en partie à la libération de thrombine par le caillot qui peut favoriser la réocclusion de l’artère quelques heures après un succès de reperfusion. Outre l’échec de reperfusion coronaire, le risque hémorragique 55 cérébral constitue la plus grave des complications de la thrombolyse. L’incidence moyenne des accidents vasculaires cérébraux dans les IDM n’ayant pas bénéficié de thrombolyse est de 0,8% parmi lesquels 0,1% sont hémorragiques. En cas de thrombolyse, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux augmente à 1,2% dont 0,5% sont hémorragiques [20,51]. On peut considérer que la thrombolyse est responsable de trois accidents vasculaires cérébraux hémorragiques supplémentaires pour 1 000 patients traités. Quatre facteurs de risque majeurs d’hémorragie cérébrale ont été identifiés par Simoons :  âge supérieur à 65 ans [15],  poids inférieur à 70 Kg,  HTA non contrôlée à l’admission  l’utilisation du rt-PA par rapport à la streptokinase [64,93]. Ces hémorragies peuvent siéger le long d’un trajet vasculaire mais aussi au niveau intestinal, génito-urinaire ou plus rarement au niveau rétro-péritonéal [104]. I-8-2-1-2 L’angioplastie transluminale coronaire per-cutanée A la phase aigüe d’un SCA avec sus-décalage ST, elle peut être réalisée soit directement en première intention, soit en sauvetage après échec de thrombolyse dont le bénéfice a été prouvé par les études RESCUE et TAMI-5. L’angioplastie primaire permet d’obtenir un taux de reperfusion supérieur à 90% avec un flux TIMI 3 (normal) dans la quasi-totalité des cas. Ce résultat constitue un facteur pronostique important et explique en partie l’avantage de l’angioplastie sur la thrombolyse en termes de survie [36]. 56 Toutefois la forte pression intraluminale résultant de la pose d’un stent expose à une thrombose secondaire, à l’activation plaquettaire et à une dissection. En outre, il existe une hyperplasie néo-intimale exposant à une resténose coronaire dans les six premiers mois. L’usage des stents actifs certes a permis de juguler ce phénomène mais a été limité par une morbi-mortalité tardive accrue [36]. La figure 11 montre une photographie faite de la salle de coronarographie du CHU Fann.