PNEUMOTHORAX CATAMÉNIAL À PROPOS DE DEUX CAS TRAITES

ASPECTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES DU PNEUMOTHORAX CATAMÉNIAL SIGNES CLINIQUES

Circonstances de découverte : Il s’agit habituellement d’une femme en âge de procréer, nulligeste, nullipare, aux antécédents de pneumothorax. La douleur est le maître symptôme. La patiente se plaint habituellement d’une douleur thoracique vive, de survenue brutale, intense à type de point de côté basi-thoracique ou en coup de poignard, angoissante, se majorant à l’inspiration profonde et à la toux. La douleur s’accompagne d’une dyspnée à type de polypnée superficielle classiquement peu gênante mais pouvant être sévère avec une soif d’air intense et une toux quinteuse sèche déclenchée par les changements de position. Ces manifestations cliniques surviennent au moment des menstruations. A côté de cette forme typique, on retrouve les formes frustes où le diagnostic est posé au décours d’un bilan radiologique pour une douleur ou une dyspnée survenant au moment des menstruations mais d’intensité modérée et même négligée par la patiente et pouvant évoluer durant des années avant la première consultation. 

Examen physique

Les signes généraux sont le plus souvent absents avec un état général qui est conservé. Le fait clinique important est l’absence de fièvre, de cyanose ou d’hippocratisme digital. 26 L’examen physique retrouve au niveau de l’hémithorax atteint :  À l’inspection, une diminution de l’ampliation thoracique voire une immobilité et une distension.  A la palpation, une abolition des vibrations vocales.  A la percussion, un tympanisme avec une augmentation de la sonorité thoracique.  A l’auscultation, une abolition du murmure vésiculaire. L’examen de l’hémithorax controlatéral est sans particularité. L’examen des autres appareils et systèmes est sans particularité. Cependant, l’accent sera mis sur l’examen gynécologique à la recherche d’une pathologie gynécologique (endométriose, kyste, myome…).

 Radiographie standard

La radiographie thoracique est réalisée en inspiration et en expiration chez une patiente debout de face et de profil. La radiographie thoracique [fig. 4, 5A, 5B] confirme le diagnostic de pneumothorax en retrouvant une hyperclarté périphérique avasculaire de l’hémithorax atteint, dépourvue de parenchyme pulmonaire, séparée de ce dernier par une ligne fine correspondant à la plèvre viscérale. Le décollement pleural peut être incomplet ou complet avec un poumon plus ou moins rétracté vers le hile en fonction de l’importance de l’épanchement gazeux. La radiographie pulmonaire peut également retrouver des blebs (petites hernies de la plèvre viscérale inférieure à 1 cm, siégeant dans la corticalité de l’apex pulmonaire) ou des bulles pulmonaires (volumineuses hernies de la plèvre viscérale, supérieures à 1 cm siégeant au niveau de la corticalité de l’apex pulmonaire). 

Tomodensitométrie thoracique 

La tomodensitométrie thoracique [fig. 5C, 5D] est systématique dans le cadre d’un pneumothorax récidivant. Elle peut être utile pour retrouver un pneumothorax partiel ou en cas de doute diagnostique. Elle permet de retrouver le pneumothorax mais également des lésions associées : blebs, zones d’épaississement pleural et diaphragmatique… En cas d’endométriose parenchymateuse, la tomodensitométrie peut retrouver des opacités nodulaires parenchymateuses périphériques régressant entre les cycles menstruels. 28 Figures 4 : Pneumothorax droit avec niveau hydro-aérique basal droit [92]. Limites du pneumothorax. Limite du niveau hydro-aérique.

Echographie pulmonaire

L’échographie pulmonaire  est très sensible et assez simple pour le diagnostic de pneumothorax. Elle est non invasive et peut être réalisée au lit du malade. Elle est utile chez les patients de réanimation. Elle s’interprète sur trois éléments : le glissement pleural (« lung sliding »), l’aspect en mode M et la présence d’un point poumon (« lung point »). A B C D 30 La sonde est appliquée sur la paroi antérieure chez une patiente en décubitus dorsal dans les petits pneumothorax, et en décubitus latéral dans ceux suspectés de plus grand volume. En mode B, on note l’absence de glissement pleural normal. Cependant l’absence de glissement pleural est possible dans d’autres affections pleuropulmonaires (atélectasie, emphysème). On note également une perte des artéfacts des lignes B verticales, une visualisation plus importante des artefacts de lignes A horizontales. En mode M, on note l’absence de signe du bord de mer (« sea shore sign ») remplacé par le signe de la stratosphère (« code barr sign ») Dans les deux modes, on note la visualisation d’un point poumon : passage d’une zone de pneumothorax à une zone de plèvre normalement adhérente au poumon et la paroi thoracique avec une alternance au niveau de l’image de l’aspect pathologique et normal : pathognomonique de pneumothorax. Figure 6 : Echographie pleurale en mode M : [98] A. Aspect normal sea shore sign. B. Stratosphere sign pneumothorax. C. Point poumon. 31 II.4. Fibroscopie bronchique: La fibroscopie permet durant les menstruations de montrer des tâches rougesviolacées sur la muqueuse trachéo-bronchique, mais ne montre de saignement en cas d’endométriose parenchymateuse

Histologie 

Macroscopie

Les pièces biopsiques sont obtenues au décours de la chirurgie. La vidéothoracoscopie (VATS) permet de mettre en évidence les lésions diaphragmatiques [fig. 7, 8], pleurales ou pulmonaires. Les anomalies diaphragmatiques sont les plus fréquemment retrouvées et intéressent le centre tendineux. L’aspect des lésions endométriosiques varie selon la période du cycle. Ces lésions peuvent passer inaperçues à distance des menstruations d’où la nécessité de la réalisation d’une pleuroscopie pendant cette période. Les lésions sont brunes ou violettes et de taille infracentimétrique. Ces lésions peuvent être associées à des perforations de taille le plus souvent millimétrique. Cependant, des perforations plus larges peuvent être constatées voire une rupture partielle du diaphragme. Des fentes diaphragmatiques sont retrouvées dans 26 à 28,6% des cas de pneumothorax cataménial, des implants pleuraux d’endométriose dans 13 à 29,6% des cas et une dystrophie bulleuse dans 23% des cas. Les pores diaphragmatiques sont millimétriques et siègent sur la portion tendineuse du diaphragme. Ces pores peuvent être entourés de dépôts d’endomètre sous forme de nodules ou de plaques de quelques millimètres à quelques centimètres.