Profil clinique et bactériologique des urétrites
aigues masculines

DEFINITION – CLASSIFICATION

 L’urétrite aigue est l’inflammation de l’urothélium urétral et des glandes périurétrales le plus souvent d’origine infectieuse, sexuellement transmise. L’urétrite est définie par des critères cytologiques : – la présence d’au moins 10 polynucléaires neutrophiles à l’examen du premier jet d’urines centrifugées (au grossissement 400). – ou la présence d’au moins 5 polynucléaires neutrophiles sur le frottis de l’écoulement urétral (au grossissement 1000) [1, 2, 3, 4]. En fonction de la présence ou non de Neisseria gonorrhoeae, les urétrites infectieuses sont regroupées en deux grands cadres nosologiques : les urétrites gonococciques (UG) et non gonococciques (UNG). Ces derniers sont subdivisées en urétrite chlamydienne (UC) et urétrite non chlamydienne non gonococcique (UNCNG). 

HISTORIQUE 

 Historiquement, le terme d’urétrite était réservé aux écoulements urétraux. Il est évident actuellement qu’il y a des formes sans écoulement et d’autres totalement asymptomatiques [7]. La blennorragie provient des mots grecs blennos : visqueux, et le radical rheo : écoulement. Ce nom a été donné, vers 1800, par François Xavier Swediaur (1748- 1812), pour designer la maladie appelée jusque-là « gonorrhée », ou dans le langage populaire « écoulement », « échauffement », « chaude-pisse », « goutte militaire », etc… Pour la plupart des historiens de la médecine, la maladie existait déjà dans l’antiquité et elle est citée dans les textes les plus anciens de toutes civilisations. Les livres saints des Israelites décrivent une blennorragie avec son symptôme capital, 1’écoulement purulent. D’après ces textes, avant l’entrée en terre promise, les Juifs avaient eu des contacts avec d’autres peuplades sémitiques et il se répandit parmi eux une affection provoquant un écoulement génital, dont 4 la contagiosité ne fait pas de doute. Cela se produisit une première fois vers 1200 avant J.C., les autorités prirent une mesure qu’ils croyaient radicale en éradiquant tous ceux qui en étaient atteints. Une autre fois, la maladie survint lors de la captivité de Babylone. La blennorragie a été longtemps confondue avec la syphilis et traitée par des médications balsamiques associées à des instillations intra-urétrales de produits divers, surtout de nitrate d’argent. Au 18e siècle des préservatifs destinés à se préserver de la blennorragie et autres maladies vénériennes seront fabriqués à partir d’intestins de moutons ou de vessies de porcs. Neisseria gonorrhoeae a été identifié par Albert Neisser en 1879. Les infections gonococciques ont ensuite été traitées par les sulfamides, puis par de nombreux antibiotiques vis-à-vis desquels le gonocoque a développé progressivement des résistances. Les maladies causées par Chlamydia trachomatis sont connues depuis l’antiquité. Le trachome est évoqué dans des papyrus égyptiens. Mais c’est en 1907 que Halberstaedter et Von Prowazek visualisaient une inclusion dans les cellules de grattage de conjonctive d’un sujet atteint de trachome. En 1909, des inclusions similaires ont été retrouvées dans le tractus urogénital de parents d’enfants infectés et chez des patients atteints d’urétrite non gonococcique. En 1957, l’agent responsable du trachome a été isolé sur œuf embryonné par Tang, et en 1959, Jones et al. avaient réussi à isoler, par culture, une souche de chlamydia à partir d’un prélèvement de col utérin d’une mère dont l’enfant présentait une conjonctivite néonatale. Enfin, en 1964, Moulder isole Chlamydia trachomatis à partir d’urètres masculins et démontre que les chlamydiaceae sont des bactéries à développement intracellulaire. La première espèce de mycoplasmes isolée d’un prélèvement humain en 1937, à partir d’un abcès de la glande de Bartholin, était très probablement Mycoplasma 5 hominis. Depuis, 15 autres espèces ont été isolées chez l’homme dont près de la moitié au niveau du tractus urogénital. Une souche de mycoplasmes a été isolée chez des hommes présentant une urétrite non gonococcique (UNG) par Shepard et al., en 1954, et avait été nommé Ureaplasma urealyticum en 1974. Plus tard, en 1999, elle a été classée en biovar 1 : Ureaplasma parvum alors que le biovar 2 était définie comme Ureaplasma urealyticum. En fin, Mycoplasma genitalium a été découverte en 1980, isolée au niveau de l’urètre de 2 hommes d’un groupe de 13 patients atteints d’UNG, mais sa mise en évidence par culture était fastidieuse et c’est l’avènement de la réaction en chaîne par polymérase (PCR), à la fin des années 1980, qui a permis de détecter la bactérie avec fiabilité et déterminer son rôle comme agent important des urétrites aigues [8, 9, 10, 11]. La classification traditionnelle de l’urétrite gonococcique (UG) et non gonococcique (UNG) était basée sur la coloration de Gram de l’écoulement urétral et la mise en évidence ou non de diplocoques Gram négatif. Cette terminologie persiste, bien que les agents gonococciques et non gonococcique peuvent coexister confondant ces termes. Cliniquement, Cette subdivision est d’origine historique, de par la nécessité d’opposer l’UNG, dont l’étiologie resta longtemps difficile à déterminer et par conséquent inexpliquée et qui était aussi connue sous le nom d’urétrite non spécifique, d’évolution subaiguë avec une incubation plus longue donnant un écoulement urétral clair le plus souvent, en comparaison avec la gonorrhée, plus inquiétante et bien mieux étudiée, et qui se manifestait souvent par un écoulement purulent après une courte incubation. L’UNG dépasse aujourd’hui l’incidence de l’UG

 ANATOMIE DE L’URETRE MASCULIN

 ANATOMIE DESCRIPTIVE 

L’urètre est le canal excréteur de la vessie. Chez l’homme il a une double fonction urinaire et génitale. C’est le canal excréteur du sperme. L’urètre fait suite au col de la vessie et se termine par l’ostium externe de l’urètre situé au sommet du gland chez l’homme et au niveau de la vulve chez la femme. Il est très long chez l ’homme chez qui il traverse successivement la prostate, le diaphragme uro-génital et les corps spongieux déterminant trois parties : L’urètre prostatique , L’urètre membraneux et L’urètre spongieux qui comporte un segment périnéal oblique en haut et en avant, forme avec la partie membranacée l’angle sous pubien concave en haut et en avant, et un segment pénien faisant suite au précédant avec lequel il forme à l’état de flaccidité l’angle pré-pubien ouvert en bas. On distingue ainsi : – L’urètre postérieur formé des parties prostatique et membranacée. – L’urètre antérieur qui correspond à l’urètre spongieux. Chez l’homme adulte l’urètre est long de 16 à 20 cm dont 2,5 à 3 cm pour l’urètre prostatique, 1 à 1,5 cm pour l’urètre membraneux et 11 à 12 cm pour l’urètre antérieur . Le calibre de l’urètre n’est pas régulier. Il présente 3 dilatations physiologiques : Le sinus prostatique, Le cul-de-sac bulbaire au niveau 7 Figure 1: Urètre masculin : situation générale. 8 postérieur des corps spongieux, et la fosse naviculaire au niveau du gland, et 4 zones rétrécies : l’ostium interne, l’urètre membraneux, l’urètre spongieux entre le cul-de-sac bulbaire et la fosse naviculaire et l’ostium externe qui représente la zone la plus rétrécie avec 7 mm de diamètre. La paroi de l’urètre est formée par trois tuniques : – Une tunique musculeuse avec une couche interne longitudinale et une couche externe circulaire. – Une tunique vasculaire, très épaisse au niveau de la partie spongieuse de l’urètre pénien. – Une muqueuse de type cylindrique stratifié renfermant les glandes de Littre chez l’homme et les glandes de Skene chez la femme. 3.2. RAPPORTS Par l’intermédiaire de la prostate, l’urètre prostatique répond aux éléments de la loge prostatique et aux organes qui l’entourent : – en avant : l’espace pré-prostatique qui prolonge en bas l’espace de Retzius. – en arrière : le rectum. – en dehors: la partie inféro-antérieure de l’espace pelvi-rectal supérieur qui contient des artérioles, des lymphatiques et des plexus veineux et nerveux. – en haut, en arrière du col vésical: le trigone vésical et la terminaison des uretères, les voies spermatiques et le cul-de-sac de Douglas. L’urètre membraneux répond au plan musculo-aponévrotique moyen du périnée. Par l’intermédiaire du sphincter strié et du feuillet supérieur de l’aponévrose moyenne, il répond en avant au pédicule vasculo-nerveux dorsal 9 de la verge et en arrière aux glandes de cowper, au rectum et au canal anal. L’urètre spongieux pénètre dans le corps spongieux qui forme autour de lui une gaine plus épaisse sur sa face inférieure. L’extrémité postérieure renflée ou bulbe du corps spongieux est située dans le plan superficiel du périnée. L’extrémité antérieure, balanique, du corps spongieux forme une mince gaine péri-urétrale qui disparait dans la partie antérieure du gland. Par l’intermédiaire du corps spongieux, on distingue deux segments : – Le segment périnéal : en bas et en arrière, l’urètre et le corps spongieux sont séparés de la peau par différents constituants, qui sont de la superficie à la profondeur : – le fascia superficialis, – le tissu cellulaire du périnée, – et les muscles superficiels antérieurs : transverse superficiel, ischiocaverneux et bulbo-caverneux. Les deux muscles bulbo-caverneux forment une gouttière concave en haut qui recouvre le bulbe et la partie postérieure du corps spongieux. Ces trois muscles limitent de chaque côté un triangle ischio-bulbaire traversé par le rameau bulbo-urétral du nerf honteux interne. En haut et en avant, audessous de l’arcade pubienne, les racines des corps caverneux convergent et s’accolent sur la ligne médiane en canon de fusil. – Le segment pénien : l’urètre et le corps spongieux sont logés dans la gouttière inferieure profonde que forment les corps caverneux. Au niveau du gland, l’urètre et l’extrémité antérieure du corps spongieux sont entourés par le tissu érectile sauf au niveau de la lame fibreuse sous urétrale. 

 VASCULARISATION ET INNERVATION 

ARTERES 

L’urètre antérieur est vascularisé par les branches des artères honteuses internes. Il reçoit des rameaux des artères bulbaires, bulbo-urétrales et dorsales de la verge. L’urètre prostatique est vascularisé par les branches de l’artère hypogastrique qui irrigue la prostate : les artères hémorroïdales moyennes, prostatiques et vésicales inférieures. L’urètre membraneux est vascularisé par les branches des artères honteuses internes. Il reçoit des rameaux des artères hémorroïdales inférieures, bulbaires et vésicales antérieures. 

VEINES

Elles se divisent en un réseau superficiel constitué par la veine dorsale superficielle et un réseau profond constitué par la veine dorsale profonde. Ces veines rejoignent le plexus veineux prostatique et latéro-prostatique. 

LYMPHATIQUES 

Les lymphatiques de l’urètre spongieux vont aux ganglions inguinaux superficiels et iliaques externes. Les lymphatiques de l’urètre prostatique forment 4 pédicules : – le pédicule iliaque externe. – le pédicule hypogastrique. – le pédicule postérieur gagnant les ganglions sacrés latéraux et du promontoire. 11 – le pédicule inférieur, satellite de l’artère honteuse interne, gagnant un ganglion iliaque interne. Les lymphatiques de l’urètre membraneux vont aux ganglions iliaques externes et internes

NERFS

L’urètre postérieur et le bulbe urétral sont innervés par le plexus hypogastrique par l’intermédiaire des plexus vésical et prostatique. L’urètre spongieux est innervé par le nerf honteux interne.