PROFIL ET DETERMINANTS SOCIO-ECONOMIQUES DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE

Diagnostic de la maladie rénale chronique 

La protéinurie

Elle se définit par l’élimination pathologique dans les urines d’une quantité de protéine strictement supérieure :  30 mg/mmol pour le ratio albuminurie/créatinurie  500 mg/g pour le ratio protéinurie/créatinurie  500 mg pour la protéinurie des 24 heures [12]. Selon de nombreuses études notamment celles du MDRD (Modification of Diet in Renal Disases), AIPRI (ACE in Porgressiv Renal Insuffisiency), REIN (Ramipril Efficacity In Nephrpathies) la protéinurie est un facteur important de détermination de la maladie rénale et de son évolutibilité. Elle constitue donc un élément du diagnostic et un marqueur important de gravité et de progression de la maladie rénale (cf tableau IV) [91]. Il existe plusieurs techniques pour mesurer la protéinurie. Page 12 Tableau IV : Différents moyens d’évaluation de l’excrétion urinaire de protéines et degré de risque de la MRC [12] Catégories Paramètres Normale ou légère Elévation Elévation modérée Elévation Très sévère Excrétion urinaire d’albumine ou microalbuminurie en mg/24h <30 30-300 >300 excrétion urinaire de protéine ou protéinurie en mg/24h <150 150-500 >500 Rapport albuminurie/créatinurie mg/mmol <3 3-30 >30 mg/g <30 30-300 >300 Rapport protéinurie/créatinurie mg/mmol <15 15-50 >50 mg/g <150 150-500 >500 Bandelettes urinaires 0 ou trace Trace ou +1 Trace ou 1+ La protéinurie des 24 heures est une mesure quantitative précise et nécessite une rigoureuse collecte des urines. Le patient jette les urines du matin en notant l’heure et entame la récolte des urines suivantes jusqu’aux urines du lendemain matin à la même heure. Cependant le recueil des 24 heures s’avère pénible pour le patient et est rarement bien effectué ; on estime que ce volume d’urine représente 21,8+ à 75,3% du volume réel total [12]. Une autre méthode d’évaluation de la protéinurie est le rapport protéinurie sur créatinurie sur un échantillon d’urine. Des études ont démontré que ce rapport est plus adéquat que le dosage de la protéinurie des 24 heures, ainsi une corrélation hautement significative entre le ratio protéinuire/créatinurie et la protéinurie des 24 heures a été mis en évidence. Ce qui permet de considérer ce ratio comme un puissant marqueur de la maladie rénale [27]. Mais il reste moins exacte car il dépend de l’excrétion urinaire de créatinine ; et cette dernière varie selon l’âge, le sexe et de la masse musculaire.Ces deux méthodes ont un coup certes peu onéreux mais pouvant limiter leurs réalisations dans les milieux fort défavorisés. Ainsi les avantages du dépistage d’une protéinurie aux bandelettes urinaires sont la facilité d’utilisation et le cout financier. Les bandelettes urinaires, Albustix© ou Multistix© sont très sensibles et utilisables à grande échelle. Elles permettent d’effectuer une mesure des protéines urinaires par des réactions phyisco-chimiques. En effet la liaison des protéines (chargés négativement) au colorant de bromophénol entrainent un changement de coloration en fonction du pH, il y a donc virage de couleur du jaune au vert foncé, correspondant de zéro à quatre croix (cf tableau V). Mais ce test ne permet pas de détecter les chaines légères des immunoglobulines chargées positivement, il s’agit des faux négatifs. Le seuil de positivité des bandelettes urinaires est de 100 mg/l (trace). Pour des taux d’albuminurie de 25 à 170mg/l, il existe des tests d’agglutination à l’aide d’anticorps anti-albumine humaine, Three-drop© ou Albutest©. Par ailleurs il existe aussi des faux positifs rencontrés dans les infections urinaires, en période de menstruations ou si les urines sont trop concentrées ou trop alcalines [89, 81]. Tableau V : Concordance entre résultats de la protéinurie aux bandelettes urinaire et la protéinurie en mg/l [30, 89] Résultats aux bandelettes Protéinurie mg/l Négatif 0 Trace ]0-100] + ]100-300] ++ ]300-1000] +++ ]1000-3000] ++++ ≥3000 .Les bandelettes urinaires se réalisent sur des ruines fraiches de préférence les urines du milieu de jet après toilette génitale. La bandelette doit être immergée brièvement (1 seconde) de manière à ce que toutes les zones réactives soient au contact de l’urine. Ensuite on tamponne le bord de la bandelette sur le rebord du récipient pour éliminer l’excès d’urine. La lecture est réalisée visuellement en rapprochant la bandelette urinaire de l’échelle calorimétrique en maintenant la bandelette en position horizontale (cf image 1). Figure 1 : Lecture de la protéinurie aux bandelettes urinaires 2.2 L’hématurie L’hématurie correspond à la présence de sang dans les urines, elle peut être macroscopique donc perçue à l’œil nu en raison de la coloration rouge ou rosée des urines et témoigne d’un débit de globule rouge supérieur à 500/mm3. Mais le plus souvent l’hématurie est microscopique et nécessite un dépistage par la cytologie urinaire, l’examen cyto-bactériologique des urines le compte d’Addis ou la bandelette urinaire. Les bandelettes urinaires permettent un dépistage simple de l’hématurie avec une sensibilité de 91 à 100% et une spécificité de 65 à 99%. Elles détectent l’hème via les propriétés péroxydasique de l’hémoglobine [65]. Mais il existe Page 15 des faux positifs rencontrés dans le cadre d’infection urinaire avec des germes producteurs de péroxydase [51] (bacilles Gram négatifs ou staphylocoques) ou lors d’utilisation de verres nettoyés avec de l’eau javellisée ou de substance iodée [65]. Quant aux faux négatifs ils sont rares, le plus souvent secondaire à des urines acides. Après avoir décelé une hématurie aux bandelettes, les investigations doivent être compléter par un sédiment urinaire qui permet de lever l’équivoque sur les faux positifs ou de confirmer un faux négatif. Il doit être réalisé en dehors des menstruations à distance (48 heures au moins) d’un exercice physique ou d’un rapport sexuel. C’est une méthode semi-quantitative de détection d’hématies et permet également d’apprécier la présence : des anomalies morphologiques des hématies, de cylindre avec inclusion hématique ou de cylindre d’hémoglobine. L’hématurie se définit par un taux d’érythrocytes supérieur à 5/champs au microscope optique ou 10 000/ml, confirmé dans plus d’un spécimen. En cas d’hématie d’origine glomérulaire il y a passage d’hématies à travers le glomérule responsable de leurs déformations, ce qui permet d’affirmer l’origine glomérulaire de l’hématurie, de même que la présence de cylindre hématique dans le culot de centrifugation [57]. L’ECBU permet une analyse quantitative des urines, une hématurie est affirmée devant un nombre de globule rouge à 5 000/ml. Cet examen permet de diagnostiquer une infection urinaire qui s’accompagne d’hématurie dans 7% [65]. Le compte d’Addis ou Hématie Leucocyte /Minute permet de mesurer le débit urinaire des hématies, il met en évidence une hématurie devant un débit supérieur à 10 000 hématie/min ; mais il est de plus en plus délaissé car peu précis [65]. Page 16 2.3 La leucocyturie C’est la présence dans les urines de leucocyte strictement supérieur à 10 000 éléments par millilitre ou supérieur 10 par millimètre cube. Le diagnostic de la leucocyturie repose sur les bandelettes urinaires, ou la cytologie urinaire (obtenue par l’ECBU) ou le compte d’Addis. Les bandelettes urinaires permettent de détecter une leucocyturie par l’intermédiaire de l’activité estérasique des polynucléaires. Elles sont utilisées de manière fréquente devant leurs simplicités mais il existe des faux positifs, rencontrés en cas d’utilisation de formaldéhyde, de l’imipénème ou d’acide clavulanique. A l’opposé on risque d’obtenir des faux négatifs en cas de glycosurie, de protéinurie importante ou d’urines concentrées [46]. La cytologie urinaire nécessite des conditions de recueil et d’acheminement rigoureuse afin d’écarter les faux positifs. En effet il faut une toilette génitale préalable, un recueil au milieu du jet et un acheminement immédiat ou au maximum dans les quatre heures qui suit. L’examen est réalisé au microscope (avec comme objectif 40/40) à partir d’urines centrifugées, le volume recommandé est de 10 ml [36]. Le compte d’Addis est la seule mesure précise de la leucocyturie. L’examen se fait sur des urines non centrifugées recueillies de préférence pendant une période de 2 à 3 heures de décubitus. 2.4 Anomalies morphologiques rénales Elles sont mises en évidence par l’échographie de l’arbre urinaire. Cet examen d’imagerie peut ne pas être contributif dans de rare cas, on a recours à d’autres techniques notamment le scanner, l’IRM ou la scintigraphie. Les anomalies rencontrées peuvent être: – Une atrophie rénale Page 17 – Présence de kyste (cf figure 2) ou de calculs – Une néphrocalcinose – Une irrégularité des contours – Une hydronéphrose (cf figure 3) – Une asymétrie de la taille des reins.