Documentation bactériologique
Des prélèvements à visée bactériologique (aérobies avec coloration de Gram et anaérobie) et fungiques ont été réalisés de manière stérile et systématiquement et envoyés aux laboratoires de bactériologie et de parasitologie-mycologie.
La susceptibilité des germes retrouvés à la culture (liquide péritonéal, hémocultures) était étudiée par méthode de diffusion sur disque gélosé, tel que préconisé par les recommandations du comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie.
La notion de bactérie multi-résistante (BMR) n’est pas définie de façon consensuelle dans la littérature, avec pour conséquence une variation d’une étude à l’autre du niveau de résistance d’une bactérie classée BMR. Nous nous sommes appuyés sur les travaux de Magiorakos et al., définissant une bactérie comme BMR si elle est résistante à au moins un antibiotique de trois classes différentes auxquelles elle est naturellement sensible. Ainsi, les entérobactéries productrices de BLSE ou produisant une céphalosporinase déréprimée, les BGN non fermentants résistant à la ceftazidime, à la pipéracilline-tazobactam ou à l’imipenem-cilastatin ou produisant une BLSE sont considérés comme BMR.
Gestion de l’antibiothérapie
L’antibiothérapie probabiliste a été définie comme adaptée si elle couvrait d’emblée l’ensemble des germes retrouvés sur les prélèvements infectieux, indépendamment de la largeur de son spectre. La monothérapie a été définie par l’utilisation d’une seule molécule antibiotique, que lui soit adjoint un inhibiteur des bêta-lactamases ou non.
Si le recours à la desescalade antibiotique est maintenant devenu un des socles de toutes les recommandations de gestion des anti-infectieux, sa définition reste encore controversée : d’une part parce que les études s’intéressant à la desescalade ne hierarchisent pas le spectre de tous les antibiotiques d’une façon homogène, d’autre part parce que certaines considèrent que l’interruption précoce de tout ou partie du traitement constitue une desescalade antibiotique là où d’autres ne le font pas.
Weiss et al. ont publié une définition consensuelle de la desescalade basée sur la hiérarchisation du spectre des bêta-lactamines ainsi que leur capacité à promouvoir des résistances bactériennes. Ainsi la définition utilisée considère comme desescalade l’arrêt d’un des traitement anti-infectieux ou le recours à une bêta-lactamine au spectre plus étroit. Il n’a cependant pas été possible de considérer comme desescalade la modification du traitement entre une uréido ou carbopénicilline (qui pourraient avoir un rôle dans la sélection de germes résistants au sein du probiote) et une céphalosporine efficace contre le pyocyanique (qui serait pourvoyeuse de l’émergence de plus de céphalosporinases hyperproduites). Lorsque le traitement anti-infectieux probabiliste était pris à défaut et ne couvrait pas l’ensemble de la documentation, le relai de l’antibiotique pivot pour une molécule à spectre plus large ou l’adjonction d’une autre molécule était considérée comme une escalade.
L’absence de documentation ou un spectre déjà adapté au profil de résistances des bactéries documentées a pu amener à conserver la thérapeutique initiale, ce qui a été relevé.
Support en réanimation
Une défaillance hémodynamique avec nécéssité de mise en place d’un support aminergique a été retrouvée chez trente-trois (%) patients, avec une très nette surreprésentation du groupe des patients décédés de façon statistiquement significative (73% contre 39% (p=0.006)).
Sept (8%) patients ont dû être mis sous épuration extra-rénale sans que la répartition entre les deux groupes de ce paramètre ne montre de différence significative.
On ne retrouve pas non plus de différence significative dans la répartition des vingt-sept (29%) patients transfusés dans les deux groupes.
Le recours à la ventilation mécanique était quant à lui plus fréquent dans le groupe des patients décédés (64% contre 36%) de façon statistiquement significative (p=0.04). Cette différence n’a pas été retrouvée dans l’analyse du recours à la ventilation non-invasive, qui dans ce contexte a été plutôt rare (13% de la population étudié.
Gestion du traitement anti-infectieux
La molécule pivot utilisée dans l’antibiothérapie empirique pour traiter l’épisode de péritonite était majoritaitement une uréido ou carbopénicilline (soixante-treize patients soit 79% des patients), alors que chez seulement douze (13%) patients la molécule pivot utilisée était une carbapénème. Le recours à une céphalosporine de 3ème génération dans ce contexte de péritonite associée aux soins est resté anecdotique (deux patients en tout).
Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les deux groupes concernant le recours à une monothérapie probabiliste ( 44% des patients survivants contre 50% des patients décédés (p=0.409)). L’antibiothérapie probabiliste était adaptée chez trente-deux (46%) des patients survivants et chez onze (50%) des patients décédés. Elle était continuée sans modification chez quarante-cinq (64%) des patients survivants et chez treize (59%) des patients décédés.
Dix-huit (20%) patients ont reçu un traitement probabiliste par antifungique sans différence statistiquement significative entre les groupes, y compris chez les patients les plus à risque (score de Dupont > 3).
Vingt-deux patients (24%) ont présenté une documentation fungique positive, 26% des patients survivants contre 18% des patients décédés.
Seuls 7 (8%) des patients étaient colonisés à levures. On note un épisode de fungémie chez quatre (4%) des patients, sans différence significative entre les groupes, mais la présence d’une VVC au moment de l’épisode de péritonite était elle significativement plus importante chez les patients décédés (46% contre 81% (p=0.002)).
Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux groupes quant à la mise en oeuvre de la desescalade antibiotique, antifungique ou globale, qu’elle soit précoce ou tardive. Les durées d’antibiothérapie étaient comparables dans les deux groupes (médiane à 10 jours chez les survivants et à 9.5 jours chez les patients décédés), tout comme le nombre de molécules utilisées (médiane à 2 dans les deux groupes).
La diminution du score SOFA entre la péritonite et la desescalade (ou le rendu des prélèvements infectieux chez les patients pour lesquels l’antibiothérapie n’a pas été desescaladée) était significativement plus élevée chez les patients survivants (médiane à -2 contre 0 chez les patients décédés (p=0.002)).
Péritonite post-interventionnelle
La péritonite post-interventionnelle a été définie comme la constatation peropératoire de signes macroscopiques d’infection intra-abdominale dans les suites d’une intervention chirurgicale ou endoscopique dans un contexte de dégradation clinique :
dégradation hémodynamique, respiratoire, syndrôme fébrile persistant avec ou sans l’apparition d’un écoulement suspect dans les drains abdominaux.
Table des matières
I. INTRODUCTION
II. MATERIEL ET METHODES
1. Type d’étude
2. Population d’étude
3. Définitions
4. Recueil des données
5. Analyse statistique
III. RESULTATS
1. Support en réanimation
2. Analyse microbiologique
3. Gestion du traitement anti-infectieux
4. Données chirurgicales
5. Analyse multivariée
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
VI. ANNEXES
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
