RAPPEL ANATOMIQUE SUR L’UTERUS GRAVIDE

C’est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse ; il disparaît avec elle. Sa minceur, sa faible vascularisation, en font une région de choix pour l’hystérotomie des césariennes. La limite inférieure : correspond, avant le travail, à l’orifice interne du col La limite supérieure siège à environ 2cm au-dessous de la zone d’adhérence intime du péritoine. Elle est parfois marquée par l’existence d’une grosse veine transversale, la veine coronaire de l’utérus. Le segment inférieur est recouvert étroitement par le fascia pré segmentaire émanant du fascia prévesical. Le segment inférieur se constitue aux dépens de l’isthme utérin et de la partie supra vaginale du col. Son début est variable et sa formation est progressive. Il acquiert une définition nette vers le 6e mois chez la primipare. Chez la multipare, son développement est plus tardif.

Le col utérin

C’est l’organe de la parturition. A partir du 3ème mois, le col se porte progressivement en haut et en arrière. Pendant la grossesse, ses dimensions sont stables. Il est rose violacé et présente dans l’endocol, un bouchon muqueux dense. Pendant le travail, sous l’effet des contractions utérines, il va successivement s’effacer puis se dilater. Si la succession de ces deux phénomènes est de règle chez la primipare, il n’en est pas de même chez la multipare, dont l’effacement et la dilatation du col évoluent souvent de pair. Le col se ramollit au bout de quelques semaines de grossesse. A terme, il devient très mou sur toute sa hauteur : on dit qu’il  » mûrit « . L’orifice externe reste, en général, fermé jusqu’au début du travail, chez la primipare. Chez la multipare, au contraire, il reste souvent perméable. L’orifice interne reste fermé jusqu’au début du travail.

Corps utérin

En avant : il répond à la paroi abdominale antérieure, souvent au grand omentum et plus rarement aux anses grêles. En arrière : il est en rapport avec la colonne rachidienne flanquée de la veine cave inférieure et de l’aorte. Il est également en rapport avec la partie inférieure du duodéno-pancréas, quelques anses grêles ainsi qu’aux muscles grands psoas, croisés par les uretères. En haut : il répond au grand omentum et le côlon transverse qui refoule plus ou moins en arrière l’estomac et à droite le bord inférieure du foie et la vésicule biliaire. A droite : il répond au côlon ascendant, au caecum et l’appendice, aux annexes. A gauche : le corps est en rapport avec les anses grêles et le côlon sigmoïde qui recouvrent l’annexe gauche. Le ligament rond gauche est visible dans la totalité de son trajet.

Le segment inférieur

La vessie est le rapport essentiel. Elle ascensionne généralement en fin de gestation. Le degré de réplétion, le degré d’engagement de la présentation, les adhérences vésicales après césarienne accentuent cette ascension. La partie supérieure de la face antérieure du segment inférieur est recouverte par le péritoine vésical peu adhérent. Elle répond à la vessie dont elle est séparée par le Cul-de-sac vésico-utérin. La partie inférieure de la face antérieure du segment inférieur répond au septum vésico-utérin (qui la sépare de la base vésicale). Ce septum constitue un plan de clivage exsangue. Elles sont en rapport avec les paramètres contenant les vaisseaux utérins et l’uretère pelvien. L’expansion de l’utérus tend à accoler à sa paroi l’artère utérine et ses branches. Cela est plus en arrière à droite qu’à gauche du fait de la dextrorotation physiologique de l’utérus. Pour la même raison, l’uretère gauche chemine pendant un court trajet sur la face antérolatérale gauche du segment inférieur.

C’est un élément anatomique dont la mensuration et la forme doivent être étudiées pour définir le pronostic d’un accouchement ; Il est formé par 4 os: Ces os sont reliés par des articulations très peu mobiles : sacro-iliaque, sacro coccygienne et la symphyse pubienne. Il est divisé en deux parties par les lignes innominées : le grand bassin et le petit bassin.  Effacement et dilatation du col : L’effacement est la diminution progressive de l’épaisseur et de la longueur du col. La dilatation est l’élargissement de l’orifice cervical jusqu’à dilatation complète. L’indication de la césarienne est un acte résultant d’une démarche intellectuelle propre à chaque obstétricien car il n’y a pas de consensus universellement adapté (1). Souvent, la décision d’une hystérotomie est prise sur un faisceau d’arguments, qui, isolé n’aurait pas rendu l’intervention nécessaire .