FLEUR D’HIBISCUS SABDARIFFA

DREPANOCYTOSE HOMOZYGOTE SS 

Manifestations cliniques L’histoire naturelle de la drépanocytose peut schématiquement être divisée en quatre étapes : – La période néonatale (0 à 3mois), asymptomatique, car le nouveau-né est protégé par l’hémoglobine F – La petite enfance ; des manifestations cliniques graves peuvent survenir dès l’âge de 3mois, et les 5 premières années de vie sont la période où le pronostic vital est clairement mis en jeu ; les complications sont essentiellement la séquestration splénique aigue responsable de l’anémie la plus fréquente et la plus grave, les infections et plus particulièrement celles causées par Streptococcus pneumoniae, et les crises vaso-occlusives qui concernent préférentiellement les mains et les pieds (syndrome piedsmains) ; – L’adolescence pendant laquelle les crises vaso-occlusives osseuses hyperalgiques dominent la symptomatologie ; les accidents vasculaires cérébraux et les syndromes thoraciques aigus sont plus rares mais de pronostic plus sévère ; – L’âge adulte où les infections et l’anémie deviennent plus rares ; ce sont les crises douloureuses osseuses et les syndromes thoraciques aigus qui sont alors les principales causes d’hospitalisation (Girot et al, 2003). La drépanocytose est dominée par la survenue de complications aigus et de complications chroniques.

Complications aigues 

Crises vaso-occlusives C’est la complication la plus fréquente de la drépanocytose. Elle est la traduction de l’ischémie, pouvant entraîner infarctus et nécrose tissulaire dans le territoire concerné. Les CVO s’accompagnent d’une fièvre, parfois élevée et qui ne traduit pas forcément une infection. Sur le plan biologique, on note une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, même en dehors de toute complication infectieuse, et une augmentation des LDH dont l’importance paraît corrélée à la sévérité des crises (Galacteros, 1983). Les CVO peuvent parfois avoir une évolution sévère et se compliquer d’une nécrose médullaire étendue d’origine ischémique. Une défaillance multiviscérale, touchant en particulier le poumon, le foie, le rein peut s’observer au cours des CVO les plus graves (Hassel et al, 1994). Dans ces cas, il y’a souvent une coagulation intravasculaire disséminée. L’évolution dans ces cas peut être fatale (Godeau et al, 1993).  Syndrome thoracique aigu Les syndromes thoraciques ou pulmonaires aigus sont une complication potentiellement grave des CVO (Godeau et al, 1996). Le syndrome thoracique est le 2e motif d’hospitalisation. Il s’agit d’une pathologie potentiellement grave dont la mortalité approche 5% dans certaines séries et qui représente près de 25% des causes de décès chez l’adulte (Corittant-Perronne et al ; Habibi et al, 2000). Il est caractérisé par la survenue d’une douleur thoracique associée à une symptomatologie pulmonaire (dyspnée, toux, expectoration) et une fièvre. Il existe un foyer pulmonaire clinique ou radiologique, associé dans 50% des cas à un épanchement pleural. Le syndrome thoracique est accompagné d’une crise vaso-occlusive osseuse dans plus de 80% des cas chez l’adulte, alors qu’il est souvent isolé chez l’enfant. Il existe une hyperleucocytose même en l’absence 15 d’infections. Les gaz du sang artériel révèlent une hypoxémie, associée à une hypercapnie témoignant d’une hypoventilation alvéolaire, dans presque 50% des cas. Les prélèvements bactériologiques sont le plus souvent négatifs, car le syndrome thoracique est rarement d’origine infectieuse (Kirkpatrick et al, 1991).  Priapisme Il s’agit d’une complication potentiellement grave touchant 6% des enfants et 42% des adultes. Il se manifeste selon deux modes : le priapisme intermittent, spontanément résolutif en moins de 3heures et le priapisme aigu évoluant, en l’absence de traitement, vers une impuissance définitive par sclérose des corps caverneux. Les épisodes de priapismes graves aigus sont très souvent précédés par des priapismes intermittents qui doivent toujours être recherchés à l’interrogatoire. L’utilisation d’un α-stimulant, l’étiléfrine per os ou en auto-injection intracaverneuse peut éviter l’évolution vers un priapisme aigu (Bachir et al, 1997).  Accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux surviennent principalement dans l’enfance et concernent 10% des patients drépanocytaires homozygotes SS. Il est en rapport avec une vasculopathie des gros troncs cérébraux qui se développe à partir de l’âge de 3ans et peut être détectée par un écho-doppler transcranien. Ils peuvent être d’origine ischémique (Ohene-Frempong, 1998).  Aggravation de l’anémie Au cours d’une crise vaso-occlusive, le taux d’hémoglobine est normalement peu modifié. Une chute de plus de 2g/dl de l’hémoglobine doit faire rechercher les complications suivantes : 16 – La séquestration splénique aigu ; est défini par une augmentation de la taille de la rate de 2cm et une chute d’hémoglobine d’au moins 2g/dl. Il s’agit d’une complication fréquente et grave chez l’enfant et rare chez l’adulte. L’éducation des parents à la palpation de la rate et à la reconnaissance des signes d’anémie aigue est importante. L’anémie s’aggrave rapidement et nécessite une hospitalisation et une transfusion en urgence. Une splénectomie est parfois justifiée dans les formes graves (Solanki et al, 1986). – Une érythroblastopénie due à une infection par le parvovirus B19 dont le tropisme pour la lignée érythroïde provoque une anémie arégénérative. L’effondrement du taux de réticulocytes à un taux inférieur à 20×109 /L évoque le diagnostic qui peut être confirmé par la réalisation d’un myélogramme. Le parvovirus B19 peut être mis en évidence au niveau médullaire par des techniques de biologie moléculaire (polymerase chain reaction) (Serjeant et al, 1993). – Une nécrose médullaire étendue se manifeste par la survenue d’une pancytopénie associée à une augmentation majeure des LDH au cours d’une crise vaso-occlusive hyperalgique généralisée. La réalisation d’un myélogramme confirme le diagnostic (Godeau et al, 1994).  Complications infectieuses Du fait de l’asplénie fonctionnelle, les méningites, pneumopathies et septicémies à pneumocoques chez l’enfant sont très graves et peuvent être létales en l’absence d’un traitement rapide et adapté. Les infections à Haemophilus influenzae sont également fréquentes. Les salmonelloses sont responsables d’ostéomyélites aigues et chroniques, surtout chez l’enfant, mais pouvant survenir à tout âge. L’infection à pneumocoque est beaucoup plus rare chez 17 l’adulte, à l’exception des malades drépanocytaires infectés par le VIH, où le risque de septicémies graves à pneumocoque est élevé (Godeau et al, 1992).

Complications chroniques

Les complications chroniques qui représentent une grande partie des soins chez les patients les plus âgés peuvent toucher pratiquement tous les organes : – Ostéonécrose des épaules, des hanches, et des vertèbres… – Cardiomyopathie dilatée à l’origine d’insuffisance cardiaque – Insuffisance respiratoire chronique, hypertension artérielle pulmonaire, hypoxie chronique – Tubulopathie distale et/ou glomérulopathie à l’origine d’insuffisance rénale – Hépatite C chronique post-transfusionnelle, hémochromatose secondaire – Lithiase biliaire pigmentaire, cholécystite – Rétinopathie drépanocytaire – Impuissance post-priapisme – Atteinte de l’oreille interne : syndrome vestibulaire, surdité (Larosa J., 2008).

Drépanocytose et grossesse

La mortalité gravidique liée à la maladie est de 1% (0,5- 5%) du fait de l’aggravation de l’anémie, des infections et de la survenue de crises vasoocclusives (De Montalembert, 2008). Les complications maternelles liées à la drépanocytose sont fréquentes et peuvent survenir à tous les stades de la grossesse avec une prédominance pour le troisième trimestre et le post-partum. L’incidence de la prééclamsie est multipliée par deux chez les patients drépanocytaires (Cunningham et al, 1983). On peut observer une aggravation de l’anémie par carence martiale et en folates et/ou des poussées d’hémolyse d’origine infectieuse. Les crises douloureuses osseuses et abdominales sont plus 18 fréquentes pendant la grossesse de même que les infections urogénitales. Les complications graves mettent en jeu le pronostic vital : STA, AVC, thromboembolie, cholécystite et thrombopénie par séquestration hépatique ou splénique (Tan et al, 2008). Les complications fœtales sont la prématurité, le retard de croissance in utéro et la mort fœtale. L’incidence du retard de croissance est significativement augmenté (15%) y compris chez les patients présentant le trait drépanocytaire (Sun et al, 2001 ; Rathod et al, 2007). Le placenta présente un grand nombre d’anomalies : infarctus, calcifications, hémorragies et dépôts intervilleux d’hématies falciformes, nœuds sinticiaux, nécrose fibronoïde, fibrose stromale, hyalinose villeuse et prolifération compensatoire des cellules trophoblastiques (Rathod et al, 2007).

Drépanocytose et paludisme

Les premières observations remontent à 1949 et à l’hypothèse formulée par Haldane (Haldane, 1949). Si la drépanocytose homozygote est une maladie grave qui permet rarement la survie jusqu’à l’âge de la reproduction, la fréquence du gène chez le sujet hétérozygote ne s’explique par une pression sélective forte assurant leur survie préférentielle ; le paludisme est présenté comme le facteur sélectif le plus probable. L’association du gène de l’hémoglobine S anormale (drépanocytose), avec le paludisme est devenue l’exemple classique de la sélection naturelle chez l’homme et l’illustration du concept de polymorphisme équilibré. En effet, un tel gène déterminant à l’état homozygote une affection peu compatible avec la vie adulte devrait disparaître au fil des générations. La drépanocytose se maintient au sein des populations d’Afrique Noire, pour expliquer son maintien l’hypothèse d’un avantage sélectif des hétérozygotes AS vis-à-vis du paludisme a été proposée (Allison, 1954 ; Allison, 1964). Cette étude a été reprise par de 19 nombreux auteurs car elle était très satisfaisante sur le plan génétique et parasitologique (Rapert,1956 ; Luzzato et al..,1970 ;Fleming et al. 1979; Pasvol, 1980).