Score de sévérité de l’état de mal épileptique (STESS)

Nous avons trouvé un score de STESS < 3 (n= 41) parmi les 53 cas d’état de mal épileptique de l’étude soit 76.79 % des cas contre 12 cas de patients avec un score de STESS ≥ 3 soit 23.20 %. Plusieurs paramètres influencent le décès du patient devant l’apparition d’un état de mal épileptique. D’où l’intérêt de disposer d’un outil simple et facile à calculer avant le traitement pour évaluer le patient. Rossetti et al en 2006 puis 2008 [17, 18] ont établi un score de sévérité de l’état de mal épileptique qu’ils ont appelé STESS (Status Epilepticus Severity Score) qui répond à ces normes. Ceci permettant d’avoir une idée sur le pronostic et influence sur la prise en charge du patient selon Drislane FW et al (2009) [16]. Selon leurs études, un score STESS ≥ 3 a une valeur prédictive négative du décès à 97 % et qu’un score de STESS < 3 est fortement corrélé à la survie du patient.

Aspect de la prise en charge

Protocole thérapeutique entamé

Nous avons mis les patients présentant un état de mal épileptique (n=47) à la phase aigüe sous notre « propre protocole état de mal épileptique » dans 88.93 %. Dont un patient soit 3.44 % a eu un bolus de Phénobarbital sous ce protocole. La stratégie thérapeutique devant un état de mal épileptique varie d’une institution à une autre. Mais ce qui est important à noter, c’est que chaque minute après le début de l’état de mal épileptique est corrélé à une prise en charge particulière ou passé ce délai on passe à une autre schéma thérapeutique selon Shorvon et Trinka, Epilepsia (2011) [66] et Shorvon et al for the ILAE Task force on SE, Epilepsia (2008) [67]. Ceci expliquerait tout d’abord que ce ne sont pas tous les patients référés dans le service de Neurologie pour état de mal épileptique qui avaient bénéficié ce protocole. Ils ont soit reçu notre protocole suite à un avis d’un neurologue auprès du service référant, soit déjà pris en charge par le service de Réanimation – Urgence et vue seulement pour suite de prise en charge en dehors de la phase aigüe auprès du service de Neurologie. Cette protocole thérapeutique est basée sur le fait que : un sujet présentant un état de mal 51 épileptique fait en même temps une crise épileptique qu’il faut arrêter mais aussi un grand risque de récidive de crise ou pérennisation de la crise en cours. Et que nous avons suivi la définition proposée par GM Brophy [68] définissant l’état de mal épileptique comme « SE was defined as 5 min or more of continuous clinical and/or electrographic seizure activity or recurrent seizure activity without recovery (returning to baseline) between seizures ». De ce fait, nous avons mis les patients vus dès le début de leur crise sous un anticonvulsivant, représenté par le Diazépam en perfusion continue de 24 heures à la posologie de 0.3 à 0.5 mg/kg/j après un bolus de Diazépam 10 mg en IVDL. La perfusion est maintenue jusqu’à 72 heures sans crises. Et à ceci, on associe d’emblée un antiépileptique qu’est la Carbamazepine par voies orale à la posologie progressive d’administration de 5 mg/kg/j puis après huit jours, on ajuste à dose thérapeutique comprise entre 10 à 15 mg/kg/j. Les patients sont admis alors dans la sous unités des soins d’urgence en Neurologie pour surveillance continue et bénéficie d’une surveillance EEG journalière. Durant la première phase du traitement de l’état de mal épileptique (5 à 10 minutes), le Lorazépam est le benzodiazepine le plus recommandé en milieu hospitalier. Mais vue la non disponibilité de cette molécule à Madagascar, le faible coût et l’efficacité du Diazépam en intra rectal démontré par deux études multicentriques sur les crises répétées selon Dreiffus FE et al (1998) [69] et Cereghino JJ et al (1998) [70], nous avons choisi le Diazépam. Et que dans le traitement d’un état de mal épileptique convulsif généralisé, il est indiqué d’utiliser en absence de Lorazepam, une dose de charge de Diazépam à 10 mg associé directement à l’administration de 18 mg/kg de Phénytoine ou équivalent (fosphénytoine) (Classe A) selon l’EFNS Guidelines fait par H Meierkord et al (2010) [62] . Mais pour palier à la difficulté de l’accessibilité à la forme injectable de Phénytoine et le risque de réapparition de crise sous Diazépam seul où l’effet dure moins d’une heure de temps après un bolus IV de 0.3mg/kg selon T Shih et CW Bazil [71], nous avons gardé le Diazépam en perfusion continue. Dans 50 % des cas, l’état de mal épileptique est la première manifestation de l’épilepsie selon Chapman MG et al (2001) [2] et que l’épilepsie de l’adulte est considérée comme symptomatique jusqu’à preuve du contraire. C’est dans cette optique que les patients présentant un état de mal sont mis en même temps sous Diazepam en perfusion et la dose progressive de Carbamazépine à la place du Phénytoine. 52 Mais dans le cas, où sous ce protocole le patient continue à faire une crise, c’est là qu’on entame la perfusion de Phénobarbital à la dose de 20 mg/kg à raison de 100 mg/minute selon la prise en charge de la phase deux (10 – 30 minutes) selon Shorvon et al for the ILAE Task force on SE, Epilepsia (2008) [67] et qu’on demande l’avis des réanimateurs pour un éventuel transfert en service de Réanimation. 

Evolution sous protocole

Dans 85.48 % des cas, nous n’avons pas eu de récidive de crise après 72 heures sous ce protocole état de mal épileptique. Deux patients soit 6.89 %, nous avons noté la persistance de crise dont l’un deux a été référé auprès du service de Réanimation. Pas de décès sous ce protocole n’avait pas été enregistré. Cette protocole thérapeutique que nous avons utilisée mérite encore une autre étude évaluative afin d’établir l’efficacité à l’usage et de le comparer à d’autre protocole utilisée selon les recommandations internationales. Ceci pourrait aider les pays envoi de développement où l’accès à des médicaments de dernière génération reste très limité.