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Données cliniques.
L’évolution est rémittente dans plus de 90 % des cas (6,11). Si des formes monophasiques semblent exister, il s’agit essentiellement de patients ayant présenté une première poussée à type de myélite simultanée à une névrite optique. Dans les formes rémittentes, une deuxième poussée survient au cours de la première année dans 60% des cas et au cours de la 3ème année dans 90% des cas.(2,3,6) Ainsi la durée moyenne entre la 1ère et la 2ème poussée est inférieure à 1 an (8-12 mois)(11). L’existence des formes secondairement progressives est encore discutée par certains auteurs (7) mais la majorité semble d’accord sur le fait que ces dernières n’existent pas: l’aggravation progressive n’étant due qu’à l’apparition de séquelles d’anciennes poussées médullaires.
Les poussées, plus sévères que dans la SEP, sont responsables d’un handicap non négligeable : 60% des patients ont un EDSS (Expanded Disability Scale Score, échelle de cotation du handicap dans la SEP, utilisée chez les patients NMOSD ) ≥ 6 ou une cécité d’au moins un œil après 8 ans d’évolution.(3) La mortalité varie de 2,9 à 25% et est dans la majorité des cas due à la NMO.(4) L’atteinte des centres respiratoires est responsable du décès des patients dans 13% à 25% des cas (1–3,5).
La neuromyélite optique peut être associée à d’autres maladies auto-immunes (32) telles que la myasthénie (33), la thyroïdite, le syndrome de Gougerot-Sjögren et le lupus érythémateux systémique(3). Lorsque la NMO et la myasthénie coexistent, cette dernière précède généralement la NMO, souvent de plus d’une dizaine d’années.(21)
Données paracliniques.
Le liquide céphalorachidien (LCR) est volontiers inflammatoire avec parfois une pléïocytose retrouvant dans un certain nombre de cas des éosinophiles, réaction absente dans la sclérose en plaques (SEP)(3,6). Les Bandes Oligoclonales (BOC) sont moins souvent retrouvées que dans la SEP (18% dans la NMO versus 90% dans la SEP). L’index gamma n’est élevé que dans 8 % des patients atteints de NMO et uniquement pendant les poussées.(3)
Auparavant, identifiée comme une forme sévère de SEP à tropisme optico-médullaire, la découverte, en 2004, d’un anticorps spécifique a permis de distinguer la NMO de la SEP(9,34). En 2005, la cible de cet anticorps a été identifiée (7): il s’agit de l’AQP4.
Le test de détection des AC anti-AQP4 est devenu primordial lorsque la sensibilité du test est passée de 50-60% (ImmunoFluorescence Indirecte: IFI) à 60-91% (Cell Based Assay isoform M23) (12,35,36) .
Les premiers tests s’appuyaient sur une technique d’IFI consistant à déposer le sang du patient sur des coupes de cervelet de souris, lui-même imprégné d’anticorps fluorescents.(34)
La seconde génération de tests a été développée sur des cellules Human Embryonic Kidney-293 transfectées par un plasmide GFP-AQP4. Ce test, utilisant l’isoforme M1 puis M23, est reconnu comme « gold standard ». (37)
L’AQP4 est présent au niveau des pieds astrocytaires principalement dans les régions périépendymaires, avec en particulier l’area postrema, dans le diencéphale, le nerf optique, la moelle épinière. Ceci explique, en partie, les lésions caractéristiques de la NMOSD.
Lésions cérébrales évocatrices de NMOSD.
Différents types de lésions à l’IRM cérébrale ont été décrites dans le spectre NMO (38–41). Ainsi, environ 60% des patients NMO ont une lésion cérébrale (38,40). Les lésions caractéristiques de la NMO sont localisées au niveau du tronc cérébral, péri-acqueducal, diencéphalique (hypothalamus, thalamus), ou hémisphérique (lésions multiples de la substance blanche y compris sous corticales, atteinte du corps calleux, lésions des noyaux gris centraux, atteinte du faisceau pyramidal). En revanche, il n’y a pas de lésion corticale dans la NMOSD.(3)
Figure 6: Lésions évocatrices: sites exprimant fortement l’aquaporine 4 d’après Pittock(40)
Les premiers critères diagnostiques de 1999 réclamaient la présence d’une névrite optique, d’une myélite étendue et d’une atteinte du tronc cérébral combinées à une IRM cérébrale sans lésion encéphalique et une pléiocytose dans le LCR.(1) La révision de ces critères en 2006 (puis 2014) a permis de les rendre plus spécifiques et plus sensibles.
Critères diagnostiques 2006 et 2014.
Dans ces critères de 2006 (42), l’atteinte bifocale (névrite optique et myélite) était nécessaire pour établir le diagnostic. Deux des trois critères mineurs suivants étaient également nécessaires: la présence des AC anti-AQP4, une myélite étendue à ≥ 3 segments vertébraux et une IRM cérébrale ne répondant pas aux critères de dissémination spatiale pour la SEP.
Entre 2004 et 2014, de nombreux cas ont été rapportés associant les AC anti-AQP4 avec des localisations atypiques permettant ainsi d’élargir le spectre de la NMO (43):
ü syndrome de l’area postrema responsable de nausées, vomissements et hoquets incoercibles(10),
ü endocrinopathies en rapport avec des lésions diencéphaliques, avec des syndromes de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique, ou des narcolepsies symptomatiques,
ü épilepsies, encéphalopathies réversibles postérieures (43) ou méningo-encéphalites (3),
ü syndromes encéphaliques avec lésions à l’IRM cérébrale. Fort de ces descriptions, de nouveaux critères ont été établis permettant de les rassembler sous le
terme de maladies du « spectre de la neuromyélite optique » (NMOSD).(44) Ces nouveaux critères
(cf: tableau 1) pourraient permettre, dans un certain nombre de cas, de poser le diagnostic plus
tôt et de proposer un traitement de fond adapté.
Table des matières
I. INTRODUCTION
1. Epidémiologie.
2. Physiopathologie
2.1 Introduction
2.2 Rôle du complément dans la NMOSD
2.3 Rôle des lymphocytes T dans la NMOSD.
2.4 Rôle des cytokines dans la NMOSD.
2.5 Rôle des neutrophiles et des éosinophiles.
2.6. Rôle des facteurs environnementaux.
2.7 Différences physiopathologiques entre la NMOSD séropositive et séronégative.
2.8 Différences physiopathologiques entre la SEP et la NMOSD
3. Données cliniques
4. Données paracliniques.
5. Lésions cérébrales évocatrices de NMOSD.
6. Critères diagnostiques 2006 et 2014
7. Description de la population séronégative.
8. Approche thérapeutique.
II. OBJECTIFS
III. MATERIEL ET METHODES
1. Critères d’inclusion et d’exclusion
2. Données recueillies.
3. Technique de détection des anticorps anti-AQP4 et anti-MOG.
4. Tests statistiques.
IV. RESULTATS
1. Description de la population.
1.1 Caractéristiques démographiques.
1.2 Symptômes initiaux
1.3 Diagnostic final.
2. Comparaison des critères 2006 et 2014 (tableau 5)
3. Indications des anticorps anti-AQP4.
4. Rentabilité des anticorps anti-AQP4.
5. Description de la population séronégative.
6. Les AC anti-MOG.
V. DISCUSSION
VI. CONCLUSION
VII. BIBLIOGRAPHIE
RESUME:
