Techniques de stabilisation extracapsulaire

Deux principaux types de stabilisation passive extracapsulaire ont été décrits: stabilisations par sutures latérales associées ou non à une autogreffe et transposition de la tête de la fibula.

Stabilisation par sutures latérales

Techniques conventionnelles

Historiquement, la première description d’une technique de suture latérale a été faite par DE ANGELIS et LAU en 1970. Elle a été reprise dans une variante, par FLO en 1975, qui est actuellement la variante la plus utilisée.
La technique modifiée (FLO 1975) consiste à forer un tunnel dans la crête tibiale et à tendre sur chacune des faces du grasset un fil prothétique irrésorbable passant par ce tunnel et ancré derrière l’os sésamoïde supracondylien ipsilatéral au côté duquel le fils est tendu (Figure n°9).
Figure n°9 : Vue latérale de stabilisation du grasset par suture extra-capsulaire (d’après SCHULZ, 2007)
Ces prothèses reproduisent grossièrement l’orientation du LCA dans l’articulation et procurent une stabilité au grasset en recréant une force passive limitant l’avancée du plateau tibial.
La technique originelle (DEANGELIS et LAU, 1970) n’apposait de suture que du côté latéral et la faisait passer dans le tendon patellaire et non dans un tunnel tibial.
• Résultats :
Dans son étude descriptive en 1975, FLO rapportait jusqu’à 95% de résultats satisfaisants et 5% de résultats insatisfaisants (ayant nécessité une nouvelle intervention).
• Complications :
Les complications rapportées étaient des ruptures de prothèse, parfois d’origine traumatique.

Variantes

 Système de suture latérale SECUROSTM
La compagnie de matériel chirurgical SECUROSTM commercialise un système d’attache permettant de modifier la technique de sutures latérales précédente en utilisant des prothèses synthétiques de plus gros calibre. La chirurgie se déroule principalement comme FLO l’avait décrite, mais le système d’attache des prothèses diffère. Ce système (le « crimp clamp » en anglais) permet de passer les deux chefs de la suture dans un composé tubulaire. Puis par traction et compression de les unir sans recourir à un nœud (Figure n°10).
Figure n°10 : Photographie du système d’attache SECUROSTM (d’après SECUROS™ Orthopedic Resource Guide, [en ligne])
Ce système élimine le point de faiblesse qu’un nœud représente et peut être appliquée à des prothèses de gros calibre, ce qui permet de renforcer la solidité du montage et de limiter les complications de rupture de prothèse. L’étude in vitro de BANWELL et al. en 2005 a démontré que ce système d’attache permettait d’atteindre une plus grande résistance avant la rupture qu’avec des sutures manuelles (nœuds de chirurgien), surtout avec le système de « crimp clamp » pour fils de gros calibre (SECUROSTM 36 kg). De plus, MOORES et al. (en 2006) ont démontré dans leurs deux études in vitro la supériorité du système par rapport à un autre système de clampage commercialisé en médecine vétérinaire (Veterinary IntrumentationTM crimping device) ; le système SECUROSTM assurait dans leurs études une meilleure rigidité et la nécessité de soumettre la prothèse à de plus forte tensions pour provoquer une rupture.
Les complications survenant avec ce système d’attache sont celles précédemment évoquées pour les techniques de sutures latérales. Néanmoins, l’utilisation de ce système devrait réduire les complications de rupture ou de glissement de prothèse au niveau des nœuds (aucune donnée chiffrée in vivo n’a malheureusement été trouvée lors de la rédaction de cette thèse). BANWELL et al. ont prouvé dans leur étude de 2005 que les prothèses attachées avec le système SECUROSTM présentaient une élongation moindre que celle observée pour les prothèses attachées manuellement lors de leur mise en tension.
 Technique du « Tight RopeTM »
Cette nouvelle technique de stabilisation extracapsulaire a été décrite par COOK et al. en 2010. Elle consiste à placer une prothèse en polyester latéralement au grasset et de l’ancrer médialement au dessus des deux endoboutons. La fibre passe par deux tunnels osseux latéro-médiaux, un fémoral et un tibial (Figure n°11). L’orientation de la prothèse extracapsulaire mime, de la même façon que les sutures précédentes, le trajet du ligament croisé de l’articulation.
Figure n°11: Technique de « Tight Rope TM» (d’après COOK et al., 2010)
• Résultats :
Dans leur étude sur la technique du « Tight Rope TM » en 2010, COOK et al. expliquaient que les résultats fonctionnels obtenus avec cette technique étaient semblables à ceux obtenus avec une TPLO (90% environ). Les scores arthrosiques à 6 mois postopératoire étaient également semblables ; seule la persistance du tiroir sur les animaux opérés par TPLO était statistiquement significative dans cette étude.
Les auteurs expliquaient alors que la technique du « Tight Rope » permettait par contre de réduire les temps de chirurgie et d’anesthésie, réduisant ainsi la morbidité post-opératoire.
• Complications :
Dans cette même étude, les auteurs rapportaient un taux de complication de 12,5 % (défaut d’implantation de prothèse, infection et épanchements, lésions méniscales) alors qu’au cours de cette même étude un taux de 17,4% de complications était obtenu avec la TPLO.
Technique modifiée par ancrage osseux fémoral avec une ancre« Corkscrew », ARTHREXTM
BEALE (référence en ligne, consultée le 30 Mai 2011) a développé une technique associant une ancre osseuse et une prothèse extracapsulaire permettant une stabilisation du grasset. La technique chirurgicale évite d’avoir à forer un tunnel fémoral. L’ancre osseuse (Figure n°12) est fixée sur le fémur.
Figure n°12: Ancre osseuse « Corkscrew » (d’après le guide « Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Anchor System”, [en-ligne])
La prothèse sertie est ensuite passée à travers deux tunnels tibiaux (de latéral à médial puis inversement). Puis une suture est réalisée. Aucune donnée indépendante chiffrée sur le taux de réussite de cette technique n’a été trouvé à la date de rédaction de cette thèse. Les complications spécifiques à la technique n’ont pas été rapportées non plus.

Transposition de la tête de la fibula

Cette technique décrite par SMITH et TORG en 1985 vise à rétablir une force passive en changeant l’orientation du ligament collatéral latéral. Pour ce faire, la tête de la fibula est libérée par abord médial du grasset en conservant l’attache du ligament collatéral latéral. La tête de la fibula est ensuite avancée crânialement et fixée par la mise en place d’une broche entourée d’une suture métallique attaché en huit (Figure n°13).
Figure n°13 : Transposition de la tête de la fibula (d’après PIERMATTEI ET FLO, 1997)
• Résultats obtenus :
Dans leur étude de 1985, SMITH et TORG rapportaient, avec un recul maximum de un an, 69 % d’excellents résultats fonctionnels (aucune boiterie, même après effort ou repos), 21% de bons résultats fonctionnels (boiterie intermittente associée avec effort excessif ou inhabituel) et 10% de résultats fonctionnels acceptables ou mauvais (boiterie associée à l’activité quotidienne ou permanente). Dans leur étude comparative, la technique d’autogreffe de fascia lata donnait 48% d’excellents résultats fonctionnels et 40% de bons résultats fonctionnels ; d’où leur conclusion d’une supériorité de la technique de transposition de la tête de la fibula.
• Complications rapportées :
Les complications observées par les auteurs étaient : des infections (1,4%), des réactions à corps étranger métallique (2,8%) et des luxations patellaires médiales (1,4%).

Technique extra-capsulaire combinée

En 2003, TAO a évalué une technique inspirée de la technique d’autogreffe « over-the-top » précédemment décrite. Elle consiste à associer une bandelette de fascia lata d’environ un centimètre de large à deux prothèses synthétiques extracapsulaire, ancrées distalement dans un tunnel osseux tibial et crânialement derrière l’os sésamoïdien latéral (Figure n°14 A). La bandelette de fascia, encore attachée à la crête tibiale, est passée autour du sésamoïdien latéral et suturée à elle-même et aux tissus adjacents (Figure n°14 B et C).
Figure n°14 (A et B) : Schéma de la technique extra-capsulaire combinée (d’après TAO, 2003)