TRAITEMENT CHIRURGICAL DU MAL DE POTT ET
DE SES SEQUELLES

ANATOMIE DESCRIPTIVE DU RACHIS 

 Ostéologie [46] La colonne vertébrale (ou rachis) constitue avec le crâne le squelette axial postérieur. Elle est constituée de 33 ou 34 vertèbres superposées : sept vertèbres cervicales, douze vertèbres thoraciques, cinq vertèbres lombaires, cinq pièces sacrées soudées et quatre ou cinq pièces coccygiennes. Dans un plan frontal elle est médiane verticale (fig. 2A), dans un plan sagittal elle décrit successivement une lordose cervicale, une cyphose thoracique, une lordose lombaire et une concavité ventrale du sacrum (fig. 2B). L’atlas se distingue des autres vertèbres par l’absence de corps vertébral. L’axis se différencie des autres vertèbres par la présence audessus de son corps d’un processus en forme de dent (odontoïde) (fig. 1). Vertèbres cervicales de C3 à C7 : De la 3ème à la 7ème, les Vertèbres cervicales présentent les caractéristiques suivantes: – Le corps, de petite taille, est allongé transversalement. Sa face supérieure est délimitée latéralement par deux saillies en crochets : Les processus uncus. La face inférieure est bordée latéralement par deux biseaux qui répondent aux uncus de la vertèbre sous-jacente. – Les pédicules s’implantent à la partie postérieure des faces latérales du corps. Ils sont courts et orientés latéralement et vers l’arrière. – Les lames sont plus larges que hautes. – Le processus épineux est court et bifide. – Les processus transverses sont formés de deux racines : l’une antérieure et l’autre postérieure. 6 Vertèbres thoraciques: Au nombre de douze, elles sont assez proches de la description de la Vertèbre type. – Le corps, quasiment cylindrique, présente à la partie postérieure de ses faces latérales deux facettes articulaires semi-lunaires taillées en biseau aux dépens des rebords supérieur et inferieur de la vertèbre : les fossettes costales. – Les pédicules sont sagittaux, les lames aussi hautes que larges. – Le processus épineux est long et fortement incliné vers le bas. – Les processus transverses sont orientés latéralement et en arrière. – Le foramen vertébral est grossièrement circulaire. Vertèbres lombaires : Elles sont au nombre de cinq et sont les plus volumineuses. Haut Gauche Avant Gauche Arrière Droite Haut Droite Figure 1 : Vertèbres du rachis cervical supérieur selon Netter [46] 7 – Le corps vertébral est réniforme à grand axe transversal. – Les pédicules sont sagittaux, très épais. – Les lames sont épaisses, plus hautes que larges. – Le processus épineux est trapus, quadrangulaire et horizontal. – Les processus transverses prennent le nom de processus costiformes. – Les processus articulaires supérieurs regardent médialement et en arrière; leur partie postéro-latérale forme le tubercule mamillaire. – Le foramen vertébral est en forme de triangle équilatéral. 7 C7 – T1 T12 – L1 L5 – S1 Figure 2 : Vue d’ensemble du rachis selon Netter [46]. Vertèbres des rachis cervical (1), thoracique (2) et lombaire (3) ; Vue antérieure (A) et latérale (B) de la colonne vertébrale ; Vue supérieure (C) et latérale (D) de la vertèbre cervicale type (C4) ; Vue supérieure (E) et latérale (F) de la vertèbre thoracique type (T6) ; Vue supérieure (G) et latérale (H) de la vertèbre lombaire type (L3). Haut Gauche Haut Avant Avant Droite Haut Avant .

 Arthrologie 

L’articulation intervertébrale comprend deux types d’articulations : les symphyses entre les corps vertébraux et les articulations synoviales entre les processus articulaires. Une vertèbre type comporte six articulations avec les vertèbres adjacentes : deux symphyses et quatre articulations synoviales (2 inférieures et 2 supérieures). La symphyse est constituée d’une couche de cartilage hyalin sur chacun des corps vertébraux et d’un disque intervertébral (DIV) interposé entre les couches de cartilage. Le DIV se compose d’une partie périphérique dure, l’anneau fibreux, et d’une partie centrale molle, le nucleus pulposus. Les différentes parties des vertèbres sont unies entre elles, renforcées et maintenues par les ligaments suivants (fig. 3) : le ligament vertébral commun antérieur (LVCA) encore appelé ligament latéral antérieur ; le ligament vertébral commun postérieur (LVCP) encore appelé ligament latéral postérieur ; les ligaments jaunes ; les ligaments intertransversaires ; les ligaments interépineux ; les ligaments supra-épineux et les ligaments costo-vertébraux. Figure 3 : Système ligamentaire vertébral : vue latérale selon Neumann [47]. Avant Haut 

 Myologie 

 Muscles antérieurs

 Au niveau cervical, nous distinguons de la superficie à la profondeur (fig. 4) :  Le muscle sterno-cléido-mastoïdien comportant quatre chefs: sternomastoïdien, cléïdo-mastoidien, cléïdo-occipital et sterno-occipital;  Les muscles profonds ou les muscles pré-vertébraux qui comprennent :  les muscles qui s’insèrent sur l’os hyoïde (sterno-hyoïdien, omo-hyoïdien et thyro-hyoïdien); les scalènes (ventral, moyen et distal);  le muscle long du cou qui se compose de trois faisceaux (faisceau médial, latéro-inférieur et latéro-supérieur);  le muscle long de la tête. La face antérieure des corps vertébraux thoraciques et lombaires est recouverte par le ligament vertébral commun antérieur complété au niveau thoracique par les muscles intercostaux de chaque côté de la vertèbre et au niveau lombaire par les insertions des muscles psoas et carré des lombes. Haut Gauche Figure 4 : Vue antérieure de la musculature du cou selon Netter.

. Muscles postérieurs

 La partie postérieure du cou (triangle sous occipital) comprend les muscles : grand droit postérieur de la tête, petit droit postérieur de la tête, oblique supérieur de la tête et oblique inférieur de la tête. Les muscles de la face postérieure du cou et du dos se répartissent en muscles superficiels (extrinsèques) et profonds (intrinsèques) (fig. 5) :  Les muscles superficiels : muscles trapèze, grand dorsal, élévateur de la scapula, petit rhomboïde, grand rhomboïde, dentelé postéro-supérieur et dentelé postéro-inférieur.  Les muscles profonds de la couche superficielle (groupe spino- transversal) : muscles splénius de la tête et splénius du cou.  Les muscles profonds de la couche intermédiaire ou érecteurs du rachis (groupe sacro-spinal) : muscles ilio-costal, longissimus et épineux du thorax.  Les muscles profonds de la couche profonde (groupe spino- transversaire) : semi-épineux cervical et thoracique, semi-épineux de la tête, multifides, rotateurs, inter-épineux et intertransversaires.

Rapports du rachis 

La coupe transversale du rachis thoracique met en évidence les rapports étroits entre la vertèbre, les méninges, le système nerveux et les vaisseaux. Cette étroitesse explique la gravité potentielle des traumatismes du rachis thoracique Haut Droite 12 avec risque de paraplégie et lésions aortiques (figure 6). Figure 6 : Coupe transversale du canal vertébral au niveau du rachis thoracique, dissection sous périostée selon Putz [52]. 1 : Corps vertébral; 2 : Lame postérieure; 3 : Apophyse épineuse; 4 : Côte; 5 : M. grand oblique; 6 : M. spinaux; 7 : M. dentelé postérieur et inférieur; 8 : M. trapèze; 9 : Aorte thoracique; 10 : Artère intercostales postérieures; 11 : Branche dorsale; 12 : Branche latérale; 13 : Branche spinale; 14 : Plexus veineux intrarachidien antérieur et postérieur; 15 : Moelle épinière; 16 : Ganglion rachidien; 17 : Nerf rachidien; 18 : Branche anastomotique; 19 : Racine antérieure; 20 : Racine postérieure; 21 : Tronc du sympathique. Avant Dehors 

 Contenant 

Les vertèbres, les disques et les ligaments délimitent trois canaux : le canal rachidien qui entoure et protège la moelle spinale ; le canal radiculaire qui entoure et protège la racine nerveuse et le canal transversaire qui entoure et protège l’artère vertébrale au niveau cervical. 

 Contenu 

Ces canaux contiennent :  La moelle spinale, contenue dans le canal rachidien, est constituée de la superficie à la profondeur par les méninges spinales (la dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère qui délimitent les espaces extradural, sous-dural et sub arachnoïdien); la substance blanche périphérique correspondant aux voies ascendantes (cordon postérieur, latéral et antérolatéral) et descendantes (pyramidale et extra pyramidale) et la substance grise centrale correspondant aux centres primaires récepteurs somatiques, viscéraux et effecteurs somatiques.  Le nerf rachidien fait par l’union d’une racine antérieure à destinée motrice et d’une racine postérieure à destinée sensitive sur laquelle se situe le ganglion spinal, juste avant le foramen intervertébral.  L’artère vertébrale naît de l’artère sous-clavière et chemine dans le canal transversaire à partir de C6. Elle décrit quatre portions et s’anastomose avec son homologue controlatéral pour former le tronc basilaire au niveau du foramen magnum. La vascularisation artérielle des racines et de la moelle se réalise par l’artère spinale segmentaire qui rejoint le système artériel longitudinal péri-médullaire comportant l’artère spinale antérieure (issue de la vertébrale) et les artères spinales dorso-latérales réalisant un cercle anastomotique péri-médullaire. Le système veineux rachidien est organisé en canaux longitudinaux assurant le drainage grâce à un plexus veineux vertébral interne prolongé par des vaisseaux 14 segmentaires qui se jettent dans les veines principales telles que les veines du système azygos du thorax. Le système sympathique péri-rachidien décrit au niveau cervical des ganglions cervicaux supérieur, moyen, intermédiaire et le ganglion stellaire autour de l’origine de l’artère vertébrale. 

 BIOMECANIQUE (ANATOMIE FONCTIONNELLE) DU RACHIS 

La colonne vertébrale doit concilier trois fonctions très dissemblables :  un rôle de support statique du corps sous les contraintes de la pesanteur et des sollicitations extérieures;  un rôle dynamique afin de satisfaire la mobilité et l’orientation du corps dans l’espace;  la protection des éléments neuroméningés qu’elle abrite et distribue de façon métamérique et rostro-caudale (ou cranio-caudale) à l’ensemble du tronc et des membres. Toute altération de l’une quelconque de ces trois fonctions entraîne l’apparition d’une pathologie plus ou moins grave. 

Mobilité segmentaire du rachis 

Si on analyse isolément les possibilités de mouvement de l’articulation antérieure disco-corporéale, on observe six degrés de liberté admis par le disque : La flexion-extension, la translation antéro-postérieure, la translation transversale, l’inclinaison latérale, la traction-compression et la rotation. Cependant, les zygapophyses ont un rôle de guide et de limitation des mouvements à un secteur de l’espace propre à chacune de régions vertébrales. Elles permettant de ne retenir que trois types principaux de mouvements intervertébraux : la flexion-extension, l’inclinaison latérale, la rotation .

Mobilité du rachis cervical

 Le rachis cervical est le segment le plus mobile de la colonne vertébrale, notamment du fait de l’anatomie des vertèbres cervicales et de son exposition par rapport aux autres segments. On reconnait au rachis cervical trois degrés de liberté. Ses mouvements se font dans les trois plans de l’espace permettant l’orientation de la tête. Sur les trois plans de l’espace, seul un plan est horizontal: celui de la rotation, les deux autres: celui de la flexion/extension et celui des flexions latérales droite/gauche sont verticaux. Les espaces articulaires cervicaux typiques C3-C4; C4-C5; C5-C6et C6-C7 où les mouvements préférentiels sont la flexion/extension et les flexions latérales droite/gauche sont chargés d’équilibrer la verticalité sous l’horizontalité de la charnière occipitocervicale et sur celle de la charnière cervico-thoracique où s’insère la ceinture scapulaire [16]. Le tableau I représente les amplitudes moyennes du rachis cervical retrouvées par les études de Castaing [16], Kapandji [35] et Louis . Leurs résultats permettent d’évaluer en moyenne les séquelles entrainées par les arthrodèses .