Analyse des modalités et de l’offre de dépistage du VIH et des IST en médecine générale et en CeGIDD en Seine-Maritime

 Recommandations nationales de dépistage des IST

Infection par le VIH Résumées, tout à la fois dans un document de synthèse de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la stratégie de dépistage de l’infection par le VIH publié en 03/2017 et dans le « Rapport de prise en charge des personnes vivant avec le VIH » actualisé en 2018, les recommandations de dépistage de l’infection par le VIH en France concernent (9,10) – au moins une fois par an les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), voire tous les 3 mois en cas de haut risque d’acquisition du VIH (cf. figure 1) ; – tous les ans les usagers de drogues intraveineuses (UDI) et les personnes originaires de zone de forte endémie ; – au moins une fois au cours de la vie la population générale ; – en cas de diagnostic d’une IST ou d’une hépatite virale ; – en cas de signes cliniques ou biologiques faisant évoquer une primo-infection par le VIH (cf. figure 2) ; – en cas de pathologie opportuniste ; – en cas de viol ; – en cas de grossesse ou de projet de grossesse ; – en cas d’interruption volontaire de grossesse (IVG) ; – en cas de prescription d’une contraception, proposition de dépistage au couple ; – en cas d’incarcération ; – les sujets ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; – les travailleurs du sexe ; – à la demande de la personne ; Figure 1 : Facteurs permettant d’identifier les sujets à haut risque d’acquisition du VIH-1 (9) Figure 2 : Signes cliniques ou biologiques évocateurs d’une infection par le VIH. Source HAS (10) 22 Ces dépistages peuvent s’effectuer selon 3 modalités : – Test ELISA de 4ème génération détectant les anticorps anti VIH 1 et 2 ainsi que l’antigène P24. Un test négatif exclut le diagnostic sauf lorsque la prise de risque date de moins de 6 semaines. En cas de positivité, une confirmation doit être obtenue par la réalisation d’un Western Blot et la répétition d’une sérologie sur un 2ème prélèvement sanguin distinct. – Test Rapide d’Orientation Diagnostique (TROD) détectant les anticorps anti VIH 1 et 2 et parfois l’antigène P24. Il peut être réalisé par un personnel qualifié (médical, paramédical, ou associatif ayant reçu une formation), à partir d’un échantillon sanguin (goutte de sang, sérum…). La lecture du test dure au maximum 30 minutes et s’effectue de manière visuelle par l’opérateur. La négativité du test exclut le diagnostic sauf si la prise de risque date de moins de 3 mois. La positivité du test impose une confirmation diagnostique par contrôle sérologique. – Autotests de dépistage de l’infection par le VIH. Il s’agit là encore d’un test rapide d’orientation diagnostique mais pouvant être directement réalisé par le sujet cherchant à se dépister, par (recueil de cellules de la muqueuse buccale, ou par piqûre au bout du doigt) avec des tests achetés en pharmacie ou dans le commerce. Une attention particulière doit être porté sur la conformité de ces tests, en s’assurant a minima d’un marquage CE.

Hépatites virales

Les recommandations de dépistage du VHB et VHC concernent : – les populations à risque d’infection (9,11) : les personnes nées ou résidentes en pays de moyenne ou forte endémie (surtout si elles ont eu par le passé des soins invasifs), l’entourage des personnes porteuses de l’antigène HbS, les usagers de drogues, les patients susceptibles de recevoir des transfusions régulières ou massives, ayant reçu une transfusion avant 1992, ayant reçu des actes de soins invasifs avant 1997, les personnes hémodialysées, les personnes admises en institution psychiatrique, les personnes porteuses d’une IST (VIH, VHC ou autre IST), les personnes ayant un tatouage ou un piercing, en cas de séjour en milieu carcéral, de relations sexuelles avec des partenaires multiples, les HSH, ou en cas de risque d’exposition dans le cadre professionnel ; – la population générale au moins une fois dans la vie ; – les femmes enceintes : dépistage combiné VHB VHC ; – les enfants nés de mère positive pour le VHB et/ou le VHC ; 23 Dans ces populations, le dépistage des 3 virus (VIH, VHB et VHC) est recommandé, tout particulièrement chez les hommes de 18 à 60 ans qui méconnaissent souvent leur statut, hormis pour l’hépatite virale B si le sujet est connu comme immunisé. Dans les populations à haut risque (UDI, HSH), le dépistage de l’hépatite virale C est recommandé tous les ans, et la vaccination hépatite B est recommandée. Cette stratégie de dépistage large des hépatites virales a été démontrée comme une stratégie coût-efficace. (12) Ce dépistage s’effectue par : – Sérologie à partir d’un échantillon sanguin avec dépistage des 3 marqueurs pour le VHB et dosage d’anticorps totaux pour le VHC ; – TROD VHB et VHC sur prélèvement sanguin capillaire réalisé par un personnel formé. Ces TROD ont été validés par la Haute Autorité de Santé et doivent permettre un dépistage au plus près des populations à risque. Cependant la performance des TROD VHB est jugée « limite » et ces TROD ne sont considérés que comme outil de dépistage complémentaire. (13,14) – PCR VHC sur prélèvement sanguin chez les patients Co infectés VIH-VHC ou ayant guéri d’une infection à VHC en cas de risque de réinfection, ou chez les patients immunodéprimés. 2.1.3 Syphilis En France, les dernières recommandations de dépistage de la syphilis datent de 2007 (15) et ont été reprises sans modification notable par les experts du rapport Morlat (9) en avril 2018. Il est recommandé de dépister : – les HSH (pour toute pratique y compris la fellation) ; – les travailleurs/euses du sexe ainsi que leurs partenaires ; – en cas de diagnostic ou d’antécédent de gonococcie, de Lympho-Granulomatose Vénérienne (LGV), d’infection par le VIH ; – les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; – les migrants ; – les personnes incarcérées ; – les victimes d’agression sexuelle ; – les femmes enceintes (au 1 er trimestre, à répéter au 6ème mois en cas de risque) ; La fréquence des dépistages dans ces populations varie de une fois par an à plus fréquemment en fonction des prises de risques. 24 Le test est réalisé sur prélèvement sanguin avec dosage des anticorps IgG totaux spécifiques anti tréponémique (EIA) et, en cas de positivité, réalisation d’un test non tréponémique quantitatif (VDRL ou RPR) selon les dernières recommandations validées en janvier 2018 par l’UNCAM (Union Nationale Des Caisses d’Assurance Maladie (16). Pour le moment, bien qu’ils existent, aucun test TROD n’a encore été validé pour la syphilis. 

Chlamydiae trachomatis

Les dernières recommandations de la HAS concernant le dépistage du Chlamydiae trachomatis datent de septembre 2018 et précisent qu’il est recommandé (17) : – en population générale : un dépistage proposé systématiquement aux femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans, y compris enceintes ; – en population ciblée : dépistage des hommes sexuellement actifs présentant des facteurs de risque, les femmes de plus de 25 ans présentant des facteurs de risque, les femmes enceintes consultant pour IVG ; Les facteurs de risque d’infection sont : partenaires sexuels multiples, changement récent de partenaire, partenaires diagnostiqués avec une autre IST (Gonocoque, syphilis, VIH, Mycoplasma genitalium), antécédents d’IST, HSH, personnes en situation de prostitution, ou après un viol. Les tests recommandés sont les Tests d’Amplification des Acides Nucléiques (TAAN) permettant de dépister le Chlamydiae et le Gonocoque simultanément. Ces tests doivent être réalisés sur prélèvements locaux : urinaire chez l’homme, et préférentiellement vaginal chez la femme (par le clinicien ou auto prélèvement pour favoriser le dépistage). La Haute Autorité de Santé recommande également le dépistage sur 3 sites (pharyngé, anal, génito-urinaire) en fonction des prises de risque, notamment chez les HSH. Ces tests combinés de dépistage Chlamydiae et gonocoque sont d’ailleurs remboursés par la caisse quel que soit le nombre de sites prélevés. (16) La fréquence recommandée de dépistage est variable, à adapter à la prise de risques, annuelle si le test est négatif et en cas de nouveau partenaire ; tous les 3 à 6 mois si le test est positif (3 mois chez les HSH) ; 3 à 5 semaines après le traitement si la situation l’exige. 

Gonocoque

Les modalités de dépistage du gonocoque ont été émises en décembre 2010 par la HAS (18) et reprises par le rapport Morlat en avril 2018. (9) 25 Elles stipulent que le dépistage doit être proposé dans les situations suivantes : – les personnes dépistées pour une autre IST ou dont le partenaire est infecté par une IST ; – les personnes ayant un antécédent d’IST, notamment à gonocoque ; – les HSH ; – les personnes vivant avec le VIH ; – les hommes et les femmes ayant des comportements sexuels à risque : personnes ayant eu plusieurs partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois et ayant une utilisation inadaptée des préservatifs ; – un dépistage ciblé pour l’ensemble des personnes ayant recours aux soins dans les CeGIDD, les Centres de Planification et d’Education Familiale (CPEF), les centres d’orthogénie et de santé sexuelle ; Dans ce contexte de dépistage, l’examen de référence est le test d’amplification des acides nucléiques selon les mêmes modalités que pour Chlamydiae trachomatis (qui doit d’ailleurs être dépisté simultanément). La culture à partir d’un prélèvement n’est indiquée que si le patient est symptomatique. Elle peut suffire dans les urétrites purulentes mais sa rentabilité est beaucoup plus faible dans les autres localisations (anale, gynécologique, pharyngée). Dans ces autres cas, la PCR est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic.