Anévrisme cérébral du point de vue clinique

L’anévrisme cérébral , qui, rappelons le, est une dilatation anormale de la paroi d’une artère du cerveau, peut présenter une taille et un volume qui varient considérablement. Certains ne font que quelques millimètres, mais on en trouve parfois qui ont plus de deux centimètres et demi de diamètre. Ces derniers sont regroupés sous le terme d’anévrismes géants et représentent environ 5 % des anévrismes intracrâniens. Chamoun [1] estime qu’environ 5 %de la population serait porteuse d’un anévrisme cérébral, mais que l’incidence de la rupture d’anévrisme, sa conséquence la plus sévère, est d’environ 10 par 100 000 habitants par année. L’anévrisme cérébral représenterait environ 10 % de tous les accidents vasculaires cérébraux.

La formation des anévrismes est souvent due à une faiblesse congénitale de la paroi de l’artère, mais certains se forment plus tard durant la période de vie et sont donc acquis ultérieurement. Les anévrismes peuvent aussi être la conséquence de certaines conditions préexistantes comme l’athérosclérose et l’hypertension artérielle ou se former à la suite d’un traumatisme crânien. Le risque d’anévrisme est aussi plus élevé chez les patients présentant une polykystose rénale héréditaire, un syndrome d’Ehlers-Danlos, un syndrome de Marfan ou une dysplasie fibromusculaire. Bien qu’on ne croie pas que les anévrismes soient héréditaires, le professeur Alain Chamoun [1] affirme que 7 à 20 % des personnes qui ont subi une rupture d’anévrisme ont un parent au premier ou au second degré ayant déjà eu un diagnostic d’anévrisme cérébral. Il est également à noter que les anévrismes sont plus fréquents entre l’âge de 35 et 60 ans, et qu’ils touchent plus souvent le sexe féminin avec un ratio de 3 femmes pour 2 hommes. On les rencontre rarement chez les enfants et les adolescents.

Le traitement médical consiste à exclure l’anévrisme de la circulation cérébrale. Longtemps, la chirurgie fût le seul traitement possible par pose d’un ou plusieurs clips au collet de l’anévrisme . Les progrès très importants de l’imagerie et du matériel de cathétérisme ont permis le développement de nouvelles techniques d’exclusion d’anévrisme par voie endovasculaire. Il existe donc deux façons de traiter 1′ anévrisme : par chirurgie ou par embolisation.

Le chirurgien réalise un volet, à savoir la dissection des vaisseaux de manière à isoler le collet qui sera exclu par l’apposition d’un clip . Il faudra réaliser une artériographie de contrôle pour vérifier la qualité du geste.

Lors de l’embolisation, le neuroradiologue place un introducteur dans l’artère fémorale après ponction au niveau du pli de l’aine. Un cathéter porteur est amené à l’origine cervicale d’un vaisseau à destinée intracrânienne. Au travers du cathéter porteur, la navigation d’un micro cathéter coaxial est réalisée jusqu’au sein du sac anévrismal. A l’aide de ce micro cathéter, une ou plusieurs spires de platine appelées coils  sont placés dans le sac de l’anévrisme de manière à obtenir un maillage serré empêchant l’entrée du sang dans le sac anévrismal, supprimant ainsi le risque ultérieur de rupture. Ceci n’est permis que si le collet n’est pas trop large car il y a alors un risque de migration des coils dans l’artère sous-jacente et donc d’accident ischémique. Il faudra refaire une artériographie au sixième mois pour vérifier la qualité du geste afin de prévenir le risque de reperméabilisation.

Dans de rares cas, lorsque l’embolisation et la chirurgie sont impossibles, on obstrue le vaisseau porteur, le plus souvent par une autre méthode endovasculaire. Les méthodes d’occlusion endovasculaire par micro spires et l’exclusion micro chirurgicale par clips au niveau du collet ont, d’après l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé [2], une efficacité, une morbidité et une mortalité péri-opératoire comparables. La mortalité de ces examens est de 0,2 % et la morbidité neurologique de 1 ,6 %.

Angiographie numérisée 

La fluoroscopie est pratiquée avec de l’équipement spécial qui permet au radiologue d’obtenir des images radiologiques dynamiques d’un sujet vivant. Le radiologue contrôle un faisceau de rayons X qui traverse le patient et impressionne une plaque fluorescente reliée à une caméra qui permet de visualiser sur un moniteur de télévision, l’organe souhaité  . La fluoroscopie est également utilisée durant des procédures de diagnostics et lors d’interventions afin de suivre les instruments.

L’angiographie désigne une procédure impliquant des rayons X afin d’obtenir une image appelée angiogramme. Cette procédure, dérivée de la fluoroscopie, est semi invasive. En effet, elle nécessite l’injection d’une substance radio-opaque à base d’iode, appelée agent de contraste. Son principe consiste à rendre visibles (ou opaques) les vaisseaux artériels ou veineux. Un cathéter est introduit dans le vaisseau pour injecter le produit de contraste qui se mélange au sang : le système vasculaire devient visible sur les clichés radiologiques grâce aux propriétés radio-opaques de l’iode .

Ainsi, l’angiographie étudie les vaisseaux sanguins qui ne sont pas visibles sur des radiographies standards. On parle d’artériographie pour l’exploration des artères et de phlébographie pour celle des veines. Cet examen est très utile pour le diagnostic des troubles de vascularisation ou avant une intervention, afin de repérer précisément le trajet des vaisseaux. Au niveau artériel, elle recherche des anomalies telles que des rétrécissements (sténoses). Une dilatation du vaisseau peut être pratiquée dans la partie rétrécie : on parle alors d’angioplastie.

L’angiographie numérisée est une technique qui permet de délimiter des vaisseaux sanguins, à partir de la soustraction d’une image de référence et le contraste du matériel intra-vasculaire qui atténue les photons des rayons X. L’image de référence est déterminée à partir d’une image numérisée prise quelques temps avant l’injection du matériel de contraste. L’angiogramme résultant est une image contrastée du vaisseau. Cette technique de soustraction permet l’extraction d’un signal à haute intensité de l’information de fond superposée. L’image est ainsi le résultat de l’absorption différentielle des rayons X par différents tissus  . L’angiographie numérisée associe à l’opacification des vaisseaux un traitement informatisé des images. Le médecin dispose dès lors de clichés de meilleure qualité que lors de l’angiographie simple, avec, en outre, moins de produit iodé. Elle est couramment appelée « digital subtraction angiographie » (DSA).

Depuis plus d’une vingtaine d’années, la DSA connaît un franc succès car elle permet d’effectuer la visualisation du réseau vasculaire du corps humain. Son principe est basé sur l’hypothèse que l’arrière plan ne change pas entre temps. Cependant, l’expérience montre que les images ne sont pas parfaitement correspondantes et que des artefacts apparaissent. En effet, deux images prises à des moments différents présentent des différences, principalement dues au bruit, à la variation d’intensité de la source et aux mouvements du patient par rapport au système de fluoroscopie. Ainsi, de nombreux travaux ont été menés afin de corriger ces différences, notamment en matière de correction des mouvements .