ASPECT CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE DES PNEUMOTHORAX CHEZ LES ENFANTS

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE DE LA PLEVRE 

Cette période s’étend de la fin de troisième semaine de la vie intra-utérine (après la mise en place de l’embryon tri dermique) jusqu’à la fin du deuxième mois (2). Le tube digestif primitif est composé de deux tubes coaxiaux, l’entoblaste, central, entouré d’un tube de mésoblaste. Du fait des plicatures embryonnaires, les bourgeons pulmonaires accompagnés du mesenchyme se développent par divisions dichotomiques et pénètrent dans la cavité coelomique (qui donne à ce niveau les cavités pleurales primitives). Le tube digestif primitif est composé de deux tubes coaxiaux, l’entoblaste central, entouré d’un tube de mésoblaste. Le bourgeon pulmonaire apparaît à la face ventrale de l’intestin antérieur, sous forme d’un diverticule longitudinal, la gouttière trachéale. Ce diverticule s’isole du tube digestif par une cloison oeso-trachéale et donne la trachée qui se bifurque en deux bourgeons bronchiques. Puis le bourgeon bronchique droit se divise en trois bronches lobaires, le gauche en deux bronches lobaires. Les bourgeons pulmonaires accompagnés du mésenchyme se développent par divisions dichotomiques et pénètrent dans la cavité coelomique qui donne à ce niveau les cavités pleurales primitives. Les deux feuillets de la plèvre proviennent des lames latérales du mésoblaste tel que le feuillet viscéral dérive de la splanchnopleure et le feuillet pariétal vient du somatopleure. A la fin du 6ème mois, les bronchioles qui sont des bronches de 17è ordre sont en place. Avant la structure définitive, autres divisions bronchiques auront lieu à la période post-natale (3) y compris la phase d’hyperplasie alvéolaire qui est un moment précieux pour la maturation pulmonaire (4). 3 L’appareil respiratoire est fonctionnel à partir de la vingt-huitième semaine (6ème mois); il ne restera plus, à la naissance, qu’à laisser pénétrer l’air dans l’appareil respiratoire (1er cri), ce qui va déployer les sacs alvéolaires, grâce au surfactant alvéolaire, et à résorber le peu de liquide qui les remplissait durant la vie in utero. Durant cette courte période, environ 95 % des organes sont préformés. Au niveau de l’appareil respiratoire. Dans la survie des enfants nés prématurément, l’état de l’appareil respiratoire joue un rôle de premier plan. Le facteur critique est cependant, le développement d’une vascularisation pulmonaire suffisante, plus encore que la présence d’un épithélium différent (5). Toute inflammation broncho-pulmonaire peut bloquer définitivement le processus d’hyperplasie. Après l’âge de 7 – 10 ans, cela n’a aucune conséquence pathologique, mais avant 7 ans cela sera responsable d’une agénésie alvéolaire, ce qui se traduira cliniquement par une insuffisance respiratoire chronique et définitive dont l’importance dépend de deux paramètres : l’âge de survenue et l’étendue du territoire atteint.

 RAPPEL ANATOMIQUE 

. Le poumon. L’organe respiratoire est composé de deux organes que sont le poumon droit et le poumon gauche. Elles sont intra thoraciques, destinés à assurer les échanges gazeux (ou hématose). Le poumon droit se divise en 3obes (supérieur, moyen, inférieur) tandis que le poumon gauche est en 2 lobes (supérieur, inférieur) 

 La plèvre (8) Elle est formée de deux feuillets. Ce sont deux séreuses indépendantes l’un de l’autre, enveloppant les deux poumons droit et gauche et tapissant la face profonde des 4 cavités pleuro pulmonaires: un feuillet viscéral qui recouvre toute la surface pulmonaire sauf le hile, il fait corps avec le poumon et un feuillet pariétal qui tapisse la face interne du thorax et médian. Les deux feuillets se continuent l’un avec l’autre au niveau du hile pulmonaire.

 Le feuillet viscéral Il tapisse la surface du poumon et s’enfonce dans le fond des scissures pulmonaires. Au niveau du hile, ce feuillet ne s’enfonce pas mais se réfléchit au niveau du pourtour hilaire pour devenir pariétal ; la ligne de réflexion délimite le hile et forme audessous du pédicule le ligament triangulaire du poumon, tendu de la face médiale du poumon au médiastin. 

 Le feuillet pariétal 

Il tapisse la face profonde des parties latérales de la cavité thoracique, séparé de celle-ci par le fascia endothoracique 

Point de vue topographique

Le feuillet pariétal présente du point de vue topographique quatre segments  Segment costal, c’est la plèvre costale, qui tapisse la face profonde des côtes et des espaces intercostaux.  Segment mediastinale, c’est la plèvre médiastin, qui s’étend d’arrière en avant depuis les gouttières costo-vertébrales jusqu’à la face postérieure du sternum où elle se moule sur le relief des organes médiastinaux.  Segment diaphragmatique, c’est la plèvre diaphragmatique, qui adhère à la face supérieure du diaphragme.  Dôme pleural, qui coiffe le sommet du poumon. 

Les culs de sacs pleuraux 

 Ces segments se poursuivent en formant le cul-de-sac pleural qui est de chaque côté : • Cul-de-sac médiastino-costal antérieur (ou rétro sternal) Il est formé par l’angle d’union de la plèvre costale avec le bord antérieur de la plèvre médiastinale, ce sinus contient le bord antérieur du poumon. • Cul-de-sac médiastino-costal postérieur (ou latéro-vertébral). Il est formé par l’union de la plèvre costale avec le bord postérieur de la plèvre médiastinale. Ce sinus contient le bord postérieur du poumon. • Cul-de-sac médiastino-diaphragmatique. C’est l’union de la plèvre diaphragmatique avec la plèvre mediastinale. • Cul-de-sac costo-diaphragmatique (ou inférieur). Il est formé par l’union de la plèvre costale avec la plèvre diaphragmatique .Ce sinus contient le segment externe du bord inférieur du poumon. Lors des épanchements liquidiens (pleurésie, hémothorax), les culs de sac se comblent, surtout le costo-diaphragmatique qui est le mieux exploré par un télé thorax de face.

La cavité pleurale 

 C’est une cavité virtuelle qui n’apparaît qu’en cas d’épanchement gazeux ou liquidien. La plèvre ainsi constituée est un système d’amarrage du poumon à la cage thoracique et au diaphragme, rendant ces deux éléments solidaires au cours de leurs différents mouvements. Si l’adhésion est rompue, par exemple par l’introduction accidentelle d’air (pneumothorax), le poumon se rétracte fortement du fait de son élasticité (10-15ml) de liquide lymphatique qui facilite le glissement du feuillet pariétal sur le viscéral lors des mouvements respiratoire

Vascularisation de la plèvre 

 La plèvre viscérale est essentiellement vascularisée par des branches des artères pulmonaires. La plèvre pariétale est irriguée par les artères intercostales, thoracique interne et subclavière. Le drainage veineux de la plèvre pariétale est effectué surtout dans la veine cave supérieure par l’intermédiaire des veines intercostales.

 L’innervation et drainage lymphatique de la plèvre . La plèvre viscérale est innervée par le plexus nerveux pulmonaire. La plèvre pariétale est riche en fibres nerveuses sympathiques, parasympathiques et sensitives. 

 RAPPEL HISTOLOGIQUE DE LA PLEVRE 

 Chaque feuillet est revêtu d’un épithélium uni stratifié fait de cellules mésothéliales. Ces cellules mésothéliales une recouvrent une double couche fibroblastique encadrant un tissu conjonctif. Dans ce dernier circulent de nombreux lymphatiques, des capillaires et des filets nerveux. Par, ailleurs, le feuillet pariétal est doublé par le fascia endothoracique (fascia sous pleural) qui en assure la fixité.