ANESTHESIE POUR PROTHESE TOTALE DE GENOU (PTG) 

INTRODUCTION

 L’anesthésie pour prothèse totale de genou est une anesthésie à risque, du fait qu’elle est pratiquée souvent les sujets âgés polytarés. Cela implique une gestion rigoureuse des différents risques encourus liés aux complications anesthésiques, hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques et opératoires. L’arthrose entraine des limitations fonctionnelles et une diminution de la qualité de vie et constitue la principale cause de morbidité dans les pays développés. Les traitements chirurgicaux sont réservés aux patients ne répondant pas ou plus aux traitements conservateurs. L’arthroplastie totale de genou est l’une des interventions chirurgicales majeures en orthopédie dans les pays occidentaux. Du fait du vieillissement de la population, l’arthroplastie de genou est une intervention de plus en plus fréquente. Elle concernait en 2005, 40000 patients en France et 264000 aux USA. L’arthroplastie totale de genou est une chirurgie qui comporte plusieurs risques vitaux et fonctionnels liés aux nombreuses complications inhérentes à ce type de chirurgie. En effet, la prothèse totale de genou est réalisée souvent chez des patients âgés avec un terrain de comorbidité (tares cardiovasculaires, diabète, obésité…) L’importance des pertes sanguines occasionnées par cette chirurgie est un grand facteur de morbi-mortalité. Par ailleurs, l’incidence des hémorragies majeures (saignement nécessitant une transfusion de plus de 2 concentrés de globules rouges, une reprise chirurgicale ou entrainant le décès) est de 1,4% [2] et le taux de mortalité en chirurgie orthopédique est en moyenne inférieur à 1% [3]. C’est en chirurgie orthopédique que survient la moitié des décès imputables totalement ou partiellement à l’anesthésie, par gestion inadéquate du sang. Ainsi l’anesthésiste-réanimateur doit prévoir les stratégies thérapeutiques face à la spoliation sanguine dans les chirurgies hémorragiques. 7 La prise en charge globale périopératoire est organisée lors de la consultation de préanesthésie qui doit avoir lieu idéalement au moins 4 semaines avant la chirurgie. Elle permet d’évaluer les risques liés au patient et à la chirurgie, et donc de choisir une stratégie de prise en charge périopératoire. Celle-ci va du choix des techniques d’anesthésie et d’analgésie (qui s’intégreront dans un programme de réhabilitation postopératoire), à la définition de stratégies d’épargne transfusionnelle, anti-infectieuse et anti-thrombotique. L’objectif de notre travail était d’évaluer la prise en charge anesthésique pour prothèse totale de genou au Centre Hospitalier de l’Ordre de Malte. 

 GENERALITES 1. DEFINITION DE LA PROTHESE TOTALE DE GENOU (PTG)

La chirurgie pour prothèse totale du genou, consiste à remplacer l’articulation usée du genou par une prothèse afin de permettre à nouveau un appui stable, la flexion et l’extension de la jambe (la marche). Elle est composée de 3 parties : _ Pièce fémorale : surface articulaire métallique fixée au fémur. _ Pièce fémoro-tibiale : pièce de plastique qui permet le glissement et la stabilité de l’articulation entre le fémur et le tibia. _ Embase tibiale : pièce métallique implantée dans le tibia sur laquelle s’appuie l’articulation 

 ASPECTS ANATOMIQUES ET CHIRURGICAUX DE LA PTG 

Le genou est l’articulation qui unit le fémur au tibia. Chaque extrémité osseuse est recouverte d’un cartilage épais et lisse. L’emboitement des deux surfaces osseuses est quasi inexistant (contrairement à la hanche). La stabilité du genou est donc assurée par les ligaments et les muscles. Ainsi, des mouvements de flexion et d’extension sont possibles. Les artères de l’articulation du genou sont des branches des artères femorale, poplitée, récurrente tibiale anterieure et circonflexe de la fibula (issue de l’artère tibiale postérieure) ;elles forment le réseau anastomotique périarticulaire du genou (artère articulaire moyenne), pénètrent dans la capsule fibreuse et irriguent les ligaments croisés, la membrane synoviale et la partie périphérique des menisques . L’innervation sensitive et motrice du genou est assurée par deux groupes de nerfs : le plexus lombaire formé par les racines de L2 à L4 va donner le nerf femoral, le nerf cutané latéral de cuisse et le nerf obturateur, le nerf sciatique issu des racines L4 à S3, qui se divise au niveau ou au-dessus du genou en nerf tibial et péronier commun .

 TECHNIQUES ET INDICATION CHIRURGICALE

L’indication de la prothèse de genou est l’arthrose de genou ou gonarthrose. Ces indications sont, en général, fonction de l’âge du sujet et des lésions anatomiques rencontrées. L’âge n’a, cependant, qu’une valeur indicative et cette limite peut varier en fonction de certains cas particuliers.

  Types de prothèse du genou

 Il existe de nombreux types de prothèses de genou, la technologie a beaucoup évolué depuis les trois dernières décennies. La prothèse uni-compartimentale (demi-prothèse) : Elle peut être fémoro-tibiale externe, mais le plus souvent fémoro-tibiale interne, ou fémoro-patellaire. Elle remplace un seul compartiment lésé, les deux autres compartiments ainsi que les ligaments étant sains. La prothèse totale remplace les trois compartiments : Elle comprend: un élément tibial en polyéthylène sur une base métallique, un élément fémoral métallique, un élément rotulien en polyéthylène. Figure 2 : Prothèse totale de genou mise en place 11 La prothèse à charnière : Elle est réservée à la chirurgie de reprise ou aux patients présentant une importante laxité ligamentaire. Certains implants, lors de leur pose, nécessitent du ciment (prothèse cimentée). D’autres sont non-cimentées, les implants (recouverts d’une couche de matière minérale favorisant la formation de cellules osseuses qui adhèreront aux implants prothétiques) sont alors impactés. Le choix entre les différentes prothèses se fait en fonction de l’âge, de la mobilité, des antécédents du patient. 

 Installation chirurgicale

Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire, avec un sac de sable ou une cale pied permettant de maintenir une position genou fléchi 90°. Un contre-appui au niveau de la cuisse homolatérale évite la rotation externe de hanche en flexion. Le garrot pneumatique, placé haut sur la cuisse, est utile mais non indispensable [7]. Figure 3 : Installation chirurgicale 

Voie d’abord 

 Les voies d’abord du genou sont regroupées en trois catégories : les voies antérieures, les voies latérales et les voies postérieures. Notre équipe a utilisé la voie antérieure type mini invasive ou voie médiale à travers le muscle vaste médial (midvastus). Cet abord transmusculaire respecte le tendon quadricipital, l’insertion suprapatellaire du muscle vaste médial et les branches sus-patellaires du cercle artériel de la patella [7]. L’incision cutanée est identique à la voie subvastus. Après l’ouverture du fascia superficiel, le coin supéro-interne de la patella est repéré. La dissection est faite au ras du surtout fibreux prépatellaire, permettant de visualiser la surface antérieure de la patella, le tendon quadricipital et le muscle vaste médial. Le genou fléchi à 90°, le muscle vaste médial est incisé puis dissocié au doigt dans le sens de ses fibres. La dissection doit s’arrêter 4 cm au-dessus du coin supérointerne de la patella (fig 4) pour ne pas léser la veine et le nerf saphène [7]. L’ouverture articulaire s’effectue en « L » inversé et la patella peut être luxée en dehors sans difficulté. La fermeture s’effectue le genou fléchi à 60°, permettant une tension correcte du système extenseur . Une suture est faite à l’insertion de l’incision musculaire et capsulaire..