ASPECTS DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES DE L’INSUFFISANCE ANTEHYPOPHYSAIRE

GENERALITES

L’insuffisance antéhypophysaire (IA) se définit comme un déficit complet ou partiel portant sur une ou plusieurs hormones pituitaires. Elle intéresse habituellement : – en premier l’axe gonadotrope, – puis par ordre de fréquence, les axes somatotrope, thyréotrope, corticotrope et lactotrope [16].

Rappel anatomique : Axe hypothalamo-hypophysaire

Anatomie descriptive

L’hypothalamus est constitué par un ensemble de noyaux formant les parois inférolatérales du plancher du IIIe ventricule sous le thalamus. Il est relié à l’hypophyse située en dessous par la tige pituitaire. L’hypophyse est une glande endocrine contenue dans une loge osseuse appelée selle turcique creusée dans l’os sphénoïde (figure 1). Elle mesure 5 mm de haut sur 15 mm de large et a une épaisseur de 10mm [21, 37]. Son poids est d’environ 0.60g [74]. Elle a la forme d’un pois chiche. Elle est formée de deux structures très différentes :  antéhypophyse ou adénohypophyse: possède toutes les caractéristiques d’une glande endocrine. Elle peut être divisée en plusieurs lobes : le lobe antérieur, le lobe intermédiaire, le lobe tubéral, l’éminence médiane et la tige infundibulaire (figure 2).  Le lobe postérieur ou posthypophyse ou neurohypophyse : est formé de prolongements des neurones hypothalamiques. Il correspond plutôt à une expansion du cerveau qu’une glande endocrine proprement dite. 6 Figure 1 : coupe sagittale de l’encéphale Figure 2 : lobes de l’hypophyse 

Les rapports anatomiques

L’hypophyse entretient des rapports anatomiques étroits avec plusieurs structures (Figure 3):  Rapports ventraux (adénohypophyse): les sinus sphénoïdaux et les fosses nasales.  Rapports dorsaux (neurohypophyse) : la lame quadrilatère, l’artère basilaire, les artères cérébrales postérieures et le pont du tronc cérébral.  Rapports latéraux : les loges et sinus caverneux Figure 3 : rapports de l’hypophyse 

Vascularisation du système hypothalamo-hypophysaire

La vascularisation est double, avec un axe hypothalamo-neurohypophysaire provenant de l’artère hypophysaire inférieure, et un axe hypothalamoantéhypophysaire provenant de l’artère hypophysaire supérieure. 8 C’est ce dernier qui est à l’origine du système porte hypophysaire qui comporte cinq parties :  les afférences artérielles, artères hypophysaires supérieures issues des carotides internes  un premier réseau capillaire, situé dans l’éminence médiane et dans lequel les axones des neurones hypothalamiques excrètent leurs neuro-hormones  la veine porte hypophysaire qui serpente le long de la tige pituitaire  un deuxième réseau capillaire, situé dans l’adéno-hypophyse elle-même. C’est à ce niveau que les hormones hypothalamiques gagnent les cellules glandulaires adéno-hypophysaires.  les efférences veineuses, représentées par les veines hypophysaires qui en définitive se jettent dans la veine jugulaire interne (Figure 4)

Embryologie et histologie

Dévéloppement embryonnaire de l’hypophyse

L’embryologie hypophysaire est complexe et peut être subdivisée en cinq étapes successives :  les feuillets avant la poche de Rathke ;  la formation de la poche de Rathke ;  le développement de la poche de Rathke définitive ;  l’individualisation de l’ébauche hypophysaire ;  la différenciation des lignages cellulaires de l’adénohypophyse.  Feuillets avant la poche de Rathke La partie glandulaire de l’adénohypophyse dérive de l’ectoderme de surface, sa région mésenchymateuse provient des crêtes neurales mésencéphaliques et la neurohypophyse, d’origine neurectodermique, provient de la plaque neurale médiane.  Formation de la poche de Rathke Après la délimitation céphalique, la membrane pharyngée subit un mouvement de rotation de 180°. L’ectoderme de surface, situé rostralement par rapport à cette membrane, donne naissance à l’ectoderme du toit de la bouche (stomodaeum). À ce niveau, se forme un épaississement localisé : la placode hypophysaire. Cet épaississement s’invagine, s’enfonce vers le diencéphale et forme la poche de Rathke, précurseur de l’adénohypophyse. Elle est visible généralement dès la 3e semaine de gestation (SG). La poche de Rathke est dite définitive lorsqu’elle se sépare de l’ectoderme oral sous-jacent. 10  Développement de la poche de Rathke définitive Le développement de la poche de Rathke met en jeu de nombreuses interactions moléculaires provenant des tissus voisins. Le diencéphale ventral produit plusieurs facteurs qui agissent sur l’ébauche hypophysaire : BMP4 (bone morphogenetic protein), FGF8 ( fibroblast growth factor) et Wnt5a (wingless integration site). L’ectoderme oral quant à lui exprime la SHH (Sonic Hedgehog). Ces facteurs stimulent la prolifération des cellules de la poche de Rathke.  Individualisation de l’ébauche hypophysaire À la 7e SG, la poche de Rathke est entièrement close. Le feuillet postérieur au contact de l’ébauche neurectodermique reste pratiquement quiescent. Le feuillet antérieur prolifère ; il est le siège de la différenciation des cellules antéhypophysaires. À partir de la 12e SG, les deux feuillets s’accolent. Ils peuvent néanmoins persister et être le siège de kystes médians muqueux, appelés kystes de la poche de Rathke [42].  Différenciation des lignages cellulaires de l’antéhypophyse Le premier type de cellules sécrétantes apparait à la partie ventrale de la poche de Rathke et sont les cellules progénitrices de la lignée thyréotrope. Celles-ci sont temporaires et disparaissent à la naissance. Dorsalement, les cellules corticotropes commencent ensuite à se différencier. Puis ce sont les cellules somatotropes qui se multiplient intensément, ensuite les cellules thyréotropes définitives apparaissent. Les cellules lactotropes sont restreintes à la partie médiale. Les cellules gonadotropes elles sont les dernières à se différencier

Histologie 

Antéhypophyse L’histologie diffère selon la zone anatomique.  Lobe antérieur Il est fait de cordons cellulaires anastomosés limités par une membrane basale qui les sépare de fines travées conjonctives contenant un riche réseau de capillaires sanguins fenestrés. Nous distinguons deux catégories de cellules. Les cellules folliculaires (ou folliculo-stellaires ou satellites) Dépourvues de vésicules de sécrétion, elles sont situées vers le centre des cordons et limitent la paroi des follicules colloïdes que l’on peut rencontrer dans le parenchyme glandulaire (dont la signification est mal connue). Les cellules hormonogènes Elles occupent tout le volume cordonnal laissé libre par les cellules folliculaires. Grâce aux critères tinctoriaux de la microscopie photonique, à l’ultrastructure et à l’immunocytochimie, cinq variétés de cellules hormonogènes sont actuellement identifiés [74].  Cellules somatotropes  Cellules thyréotropes  Cellules gonadotropes  Cellules à prolactine  Cellules cortico-opio-lipotropes.