ASPECTS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES DES PATIENTS OPERES AUX URGENCES CHIRURGICALES

Définition

 L’ECG est un enregistrement depuis la surface du corps de l’activité électrique du cœur et qui donne des informations valables en ce qui concerne son fonctionnement 

 Principe de base de l’E.C.G 

 Le cœur est un générateur d’électricité entraînant des variations du champ électrique situé dans le thorax. Il est entouré de tissu permettant une conduction des variations de potentiel. Ces variations sont enregistrées grâce à un électrocardiographe qui les amplifie et les restitue sous forme d’électrocardiogramme 

Dépolarisation et répolarisation 

 La dépolarisation et la répolarisation des oreillettes et des ventricules constituent les phénomènes électriques enregistrés sur l’électrocardiogramme. La dépolarisation représente l’état actif et commence avant la contraction mécanique des cavités. La répolarisation est le retour a l’état de repos ou polarisé.

Système de conduction du cœur 

 L’influx électrique cardiaque nait au niveau du nœud sinusal qui se trouve à la jonction entre l’oreillette droite et l’abouchement de la veine cave supérieure. Cet influx va ensuite se propager de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche avant de se diriger vers le nœud auriculo-ventriculaire ou nœud de ASCHOFF-TAWARA, qui se trouve dans la partie basse de la cloison inter auriculaire. 19 A ce niveau l’influx électrique transite sans dépolariser de structure cardiaque et arrive au niveau du faisceau de His qui se trouve dans la partie haute du septum inter ventriculaire. Là, le faisceau de His se divise en deux branches : la branche droite destinée au ventricule droit et la branche gauche destinée au ventricule gauche. La branche gauche va se diviser en deux hemibranches : l’hemibranche antérieure gauche et l’hemibranche postérieure gauche. La branche droite et les deux hemibranches gauches vont se diviser dans chacun des deux ventricules en de nombreux petits filets nerveux pour former le réseau de Purkinje. 

Types de dérivations

Les dérivations périphériques représentent un mode de dérivation ou les électrodes sont placées loin du cœur aux extrémités des membres. Elles représentent l’axe électrique (ensemble de l’activité électrique) projeté sur chaque dérivation. On distingue deux types de dérivations périphériques 

 Dérivations standards

 Ce sont des dérivations classiques introduites par Einthoven dés les débuts de l’électrocardiographie. Ce sont des dérivations ‘’ bipolaires ‘’. On les obtient en mesurant la différence de potentiel entre deux membres. Ils s’obtiennent en plaçant une électrode à chaque poignet et la troisième électrode à la cheville gauche. Les connexions suivantes sont établies pour l’enregistrement du tracé : Première dérivation (DI) : bras gauche- bras droit. Deuxième dérivation (DII) : jambe gauche -bras droit. Troisième dérivation (DIII) : jambe gauche- bras gauche La borne positive de l’électrocardiogramme est relie au bras gauche en DI et à la jambe gauche en DII et DIII. Les trois lignes de dérivation (DI, DII, 20 et DIII.) délimitent un triangle appelé (triangle d’Einthoven). Selon la théorie d’Einthoven le centre de ce triangle se confond avec le centre électrique du cœur. 

Dérivations unipolaires des membres : (AVL ; AVR ; AVF)

 Elles traduisent les variations de potentiels de chaque membre séparément. Elles sont réalisées grâce à une électrode dite « indifférente » qui demeure à un potentiel pratiquement constant l’autre électrode, dite ‘’exploratrice’’, est appliquée successivement sur chaque membre. VR (right) entre le cœur et le bras droit, VL (Left) entre le cœur et le bras gauche, VF (foot) entre le cœur et le membre inferieur gauche. 

Translation de Bailey 

Si par translation on fait correspondre le centre électrique du cœur avec le centre des lignes de dérivation, on obtient une représentation axiale du plan frontal du cœur. 

 Dérivations précordiales unipolaires 

Ces dérivations sont dites unipolaires parce que l’une des électrodes (exploratrice) est appliqué sur la paroi thoracique prés du cœur et subit des variations de potentiel du myocarde sous jacent. Les dérivations précordiales explorent l’activité électrique du cœur dans le plan horizontal, les électrodes étant placées sur le thorax dans les positions suivantes:  dérivation V1 : située au 4e EICD près du sternum  dérivation V2 : située au 4e EICG près du sternum  dérivation V3 : située à mi –chemin entre V2 et V4.  dérivation V4 : située sur la ligne medio claviculaire dans le 5e EICG.  dérivation V5 : située sur la ligne horizontale du 5 e EICG à la jonction avec la ligne axillaire antérieure  dérivation V6 : située sur la même ligne mais à la jonction avec la ligne la axillaire moyenne. L’électrocardiogramme standard comprend 12 dérivations : six dérivations périphériques et six dérivations précordiales. Chacune des dérivations explore avec prédilection une région cardiaque déterminée, ainsi : 22 Les oreillettes sont explorées par les dérivations DII VI Le ventricule droit est exploré par les dérivations V1 V2 La région antéro-septale est explorée par les dérivations V3. La face inférieure du cœur est explorée par les dérivations DII, DIII et VF. Le ventricule gauche est explore par V4 pour la pointe, les dérivations DII, V5 et V6 pour la région antéro- latérale. Autres dérivations : V7 : même horizontale que V4, ligne axillaire postérieure. V8 : même horizontale que V4, sous la pointe de l’omoplate. V9 : même horizontale que V4, à mi-distance entre V8 et les épineuses postérieures V3R : symétrique de V3 par rapport à la ligne médiane (R pour right). V4R : symétrique de V5 par rapport à la ligne médiane (R pour right). VE : au niveau de la xiphoïde. Figure 1 : Dérivations précordiales [2]. 3. Conseils pratiques pour la lecture de l’ECG : L’analyse pratique doit être conduite de façon systématique en étudiant . Le rythme : on précisera la nature et la fréquence.  L’auriculo gramme : on précisera la durée l’orientation de l’axe, la morphologie et l’amplitude de l’onde P dans les diverses dérivations.  La conduction auriculo ventriculaire : c’est la durée de l’espace PR.  La déflexion intrinsécoïde (DI) est le temps qui sépare le début du complexe QRS du sommet de l’onde R (« temps d’inscription de l’onde R »). En rythme supraventriculaire, ce temps correspond à la durée de la dépolarisation ventriculaire depuis le septum jusqu’au myocarde sousjacent à l’électrode exploratrice. La DI physiologique en V1 est ≤ 35 ms et en V6 < 55 ms ; cette différence s’explique par l’épaisseur respective des ventricules : environ 3 mm pour le droit contre 12 mm pour le gauche.  La dépolarisation ventriculaire : détermine la durée de QRS, l’axe de QRS, dans les diverses dérivations, le délai d’apparition de la déflexion intrinsecoide en VI et en V6, le calcul des indices de Lewis et Sokolow.  La repolarisation : on détermine l’emplacement du segment ST par rapport à la ligne isoélectrique, l’orientation de l’axe de T, la morphologie et l’amplitude de T dans les diverses dérivations. 4. Electrocardiogramme normal: L’ECG normal est enregistré sur papier millimétré. La vitesse de déroulement est de 25mm/ seconde. Donc 1mm sur l’axe des abscisses représente 0,04 secondes. L’EC normal comprend 12 dérivations minimums 

 Les ondes de l’électrocardiogramme:

. Auriculogramme : Onde p : traduit la dépolarisation auriculaire. Sa durée ne dépasse pas normalement 0,12 seconde et son amplitude 1 à 3mm. Son axe se situe entre 50° et 60º. 

Intervalle P-R : (ou P-Q) : C’est le temps de conduction auriculo ventriculaire. Il va du début de l’onde p au début du complexe ventriculaire. Sa durée est en moyenne d’environ 0,16seconde mais varie entre 0,12 à 0,20 seconde. 

 Ventriculographie : Complexe QRS

Il résulte de l’activation du ventricule avec une durée moyenne de 0,08 seconde dans les dérivations périphériques. L’amplitude moyenne dans les dérivations est environ10 mm. Nomenclature du complexe QRS :  Onde Q : toute déflexion initiale négative du complexe : cette déflexion initiale négative n’est pas suivie d’une onde positive, on l’appelle onde QS (complexe entièrement négatif).  Onde R : première déflexion positive du complexe  Onde S : première déflexion négative qui suit R  Onde R’ : première élévation positive qui peut suivre l’onde R.  Onde S’ : première déflexion négative qui peut suivre l’onde S.  Si l’onde est exclusivement positive, elle est appelée R. 

Segment S-T : Il va de la fin de l’onde S (si elle n’existe pas, de l’onde R) au début de l’onde T. Il correspond à la période pendant laquelle les ventricules sont excités de manière uniforme. 

Onde T : 25 Elle correspond au courant de repolarisation des ventricules. Cette onde succède au complexe QRS après retour a la ligne isoélectrique. Chez l’adulte sain, l’onde T est positive en DI, DII, de V4 à V6 et négative en aVR. Son aspect est asymétrique avec une pente ascendante lente et descendante rapide. Son amplitude est inferieure a 5mm en périphérie et 10 mm en précordial. 

Onde U : Elle s’observe parfois après l’onde T sous forme d’une déflexion basse et lente.

Intervalle QT : Il va du début du complexe QRS à la durée de la systole ventriculaire. 

 Détermination de l’axe électrique L’axe électrique du cœur est la droite confondue avec le vecteur d’amplitude maximum enregistré dans le plan frontal. En pratique l’axe électrique du cœur a sensiblement la direction du complexe d’amplitude maximum. Il est perpendiculaire au complexe d’amplitude nulle. L’axe électrique du sujet normal est d’environ 60°, il se rapproche de 0° chez le vieillard et 90° chez l’enfant. 

 Anomalies électriques 

 Rythme cardiaque et arythmies 

 L’impulsion électrique générée au nœud SA est a l’origine du rythme cardiaque. Chaque perturbation de ce dernier est appelée arythmie. En général, une arythmie se produit dans le cœur si la dépolarisation est initiée par un autre stimulateur cellulaire qui accélère le rythme comparativement avec le nœud SA, ou si la conduction de l’impulsion 26 électrique est altérée parce que la conduction des cellules cardiaques est partiellement ou complètement bloquée. Ce qui cause un retard de la propagation de l’impulsion ou une défaillance de la conduction. [28].  Rythme cardiaque sinusal normal : Le nœud SA est à l’origine du rythme cardiaque sinusal normal avec une fréquence entre 50 et 100 battements par minute. La fréquence cardiaque est influencée par les perturbations externes comme les stress physiques ou mentaux et par les variations continuelles de l’équilibre entre l’activité parasympathique et sympathique du système nerveux [28].  Potentiels tardifs : Certaines tachyarythmies ventriculaires ont pour support un substratmyocardique plus ou moins étendu. La dépolarisation qui pénètre ce substrat à chaque cycle cardiaque ne le parcourt souvent que très lentement, selon de multiples voies, en fonction de l’hétérogénéité de cette région malade. Au sein du substrat, certains groupes de cellules se dépolarisent rapidement, d’autres très lentement voire pas du tout : il se crée ainsi des zones de conduction lente et des blocs de conduction, propices à l’éclosion de mouvements rapides et répétitifs responsables de la survenue de tachyarythmies ventriculaires. On observe sur l’ECG des potentiels tardifs terminant la dépolarisation normale des ventricules. La possibilité d’enregistrer de tels potentiels avant qu’un trouble du rythme ventriculaire ne se soit produit permet de sélectionner des patients 27 à risque potentiel d’arythmies ventriculaires dans une population sélectionnée (infarctus du myocarde, cardiomyopathie) [28].  Battements prématurés : Le rythme sinusal normal est parfois interrompu par un battement qui arrive avant le temps du prochain battement du sinus, c’est un battement prématuré ou un battement ectopique. Si le battement ectopique provient de l’oreillette, il est appelé : battement prématuré supra ventriculaire (SVPB) ; et s’il provient du ventricule, il est appelé : battement prématuré ventriculaire (VPB), ce dernier est connu aussi sous le nom de la contraction ventriculaire prématurée (PVC). Les PVC sont caractérisées par un large complexe QRS prématuré d’une durée supérieur a 120 millisecondes et sans être précèdé par l’onde P. Si un, deux, ou trois battements normaux sont suivis par un battement prématuré, on l’appelle bigéminé, trigéminé ou quadri géminé respectivement. Deux consécutifs VPB sont appelés couplet, trois VPB triplet, et s’il y a trois ou plus on a une tachycardie ventriculaire [28].  Arythmies auriculaires ou atriales : Un ou plusieurs foyers ectopiques sont responsables de diverses perturbations du rythme qui causent des arythmies auriculaires. Si le foyer ectopique est localisé entre le nœud SA et le nœud AV, l’onde P sera anormale et parfois négative dans le tracé ECG, et si le foyer ectopique se trouve près du nœud AV, le ventricule et l’oreillette se dépolarisent en même temps et l’onde P coïncide avec le complexe QRS dans l’électrocardiogramme [5].