ASPERGILLOSE RESPIRATOIRE VUE A L’USFR PNEUMOLOGIE CHU D’ANTANANARIVO
DIAGNOSTIC DE L’ASPERGILLOSE RESPIRATOIRE
DIAGNOSTIC POSITIF
ASPERGILLOME PULMONAIRE
L’aspergillome pulmonaire est la forme la plus reconnue de l’aspergillose respiratoire, il atteint actuellement 10 à 15% des patients avec cavité préexistante pulmonaire(2). Il se développe souvent sur une cavité pulmonaire préexistante. L’aspergillome est composé de : hyphes fongiques, cellules inflammatoires, fibrine, mucus, débris tissulaire. Le diagnostic de l’aspergillome est souvent basé sur la clinique et la radiographie, combinées à la sérologie ou à l’isolement d’Aspergillus.
Facteurs de risque
Beaucoup de maladies avec excavation pulmonaire se compliquent d’aspergillome, notamment : tuberculose, sarcoïdose, bronchectasie, kyste bronchique et bulle, spondylarthrite ankylosante, néoplasie et infection pulmonaire (19, 20). Mais les séquelles de la tuberculose sont les facteurs favorisant les plus fréquents (21).
Signes cliniques
La plupart des patients avec aspergillome sont asymptomatiques. Lorsque les symptômes sont présents, il s’agit souvent d’hémoptysie minime. Mais une hémoptysie foudroyante peut survenir en cas de tuberculose sous-jacente (22). 11 Moins communément, les patients peuvent présenter : une toux, une dyspnée qui sont plutôt en rapport à la maladie sous-jacente et une fièvre qui peut être secondaire à la maladie sous-jacente ou à une surinfection bactérienne.
Signes paracliniques
Radiographie thoracique
Elle démontre la présence d’une masse souvent au niveau du lobe supérieur, mobile à l’intérieur d’une cavité préexistante, appelé : image en “grelot”, avec un croissant gazeux polaire supérieur (23). Le changement de position de la masse selon la position du patient est un signe intéressant mais variable. Figure 3. Radiographie thoracique montrant une excavation lobaire supérieure gauche avec image en grelot (24) L’aspergillome pulmonaire peut par ailleurs revêtir des aspects plus atypiques comme : – une opacité pseudo-tumorale ; – une image excavée (25) où la truffe aspergillaire contracte des rapports étroits avec la paroi cavitaire, sans aménager de croissant gazeux ou – une image hydro-aérique
Scanner thoracique
Il peut être nécessaire pour visualiser l’image en grelot qui n’apparait pas à la radiographie thoracique (24). Figure 4. Image en grelot au scanner thoracique (27)
Mycologie
La culture des crachats ou d’autres prélèvements sur milieux de Sabouraud à la recherche d’Aspergillus est positive dans seulement 50% des cas. Elle demande jusqu’à 6 jours. L’espèce aspergillaire la plus retrouvée dans telle lésion est Aspergillus fumigatus.
Sérologie
Les anticorps précipitant contre l’Aspergillus fumigatus sont mis en évidence par immunodiffusion radiale, immunoélectrophorèse à la recherche des arcs de précipitines anti-Aspergillus ou test ELISA pour la détection des IgG et IgE spécifiques. Les anticorps IgG contre Aspergillus sont positifs dans le sérum dans la plupart des cas mais peuvent être négatifs en cas de corticothérapie. L’antigène aspergillaire peut être retrouvé dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire mais la valeur diagnostique de ce test est variable (28). 13 I.6.1.2.ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE (API) L’aspergillose pulmonaire invasive est la forme inflammatoire systémique, qui se développe chez un patient immunodéprimé. L’incidence moyenne de l’aspergillose pulmonaire invasive est estimée à 25% chez les patients avec leucémie aigue, à 5 à 10% après greffe allo génique de moelle osseuse, et 0,5 à 5% après traitement cytotoxique ou greffe autologue de moelle osseuse et transplantation d’organe solide.
Facteurs de risque
Les terrains sous-jacents sont associés à un risque accru d’API : • neutropénie prolongé (<500/mm3 plus de 10 jours) ou dysfonctionnement leucocytaire ; • transplantation (surtout pulmonaire et la greffe de cellule souche hématopoïétique) ; • hémopathie maligne (surtout leucémie) ; • traitement cytotoxique ; • SIDA au stade avancé.
Signes cliniques
Les signes sont non spécifiques et compatibles à une broncho-pneumopathie avec des signes généraux : fièvre résistante aux antibiotiques, ou des signes d’appels respiratoire tels que : toux, expectoration et dyspnée. Les patients peuvent présenter également : une douleur thoracique (par invasion vasculaire à l’origine d’un petit infarctus pulmonaire), ou une hémoptysie qui est souvent minime mais peut être abondante. L’infection aspergillaire peut se disséminer par voie hématogène à d’autres organes, surtout au niveau cérébral, et moins fréquemment cutané, rénal, pleural, cardiaque ou hépatique. (30) 1
Signes para clinques
Radiographie pulmonaire
Elle est peu contributive au stade précoce car non spécifique pouvant montrer : des opacités arrondies, des infiltrations pleurales en faveur d’infarctus pulmonaire, ou des excavations. D’autres signes radiologiques comme l’image en verre dépoli, l’image de condensation ou la forme en croissant d’apparition tardive qui, siégeant dans la région du nodule d’origine, est secondaire à la nécrose nodulaire (31). Aucun signe n’est pourtant spécifique de l’API.
Scanner thoracique
Il est plus contributif s’il est combiné à l’imagerie à haute résolution (32) montrant des multiples nodules et le signe du halo apparaissant comme une zone de légère atténuation due à l’hémorragie autour du nodule.
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