BIOPSIES PROSTATIQUES NEGATIVES

Configuration externe

Morphologie

La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière avec une base située en dessous de la vessie et un sommet en bas et en avant représenté par l’apex prostatique. Elle mesure 25 à 30 mm de hauteur, 40 mm de diamètre Transversal et 25 mm de diamètre antéropostérieur. Elle présente 4 faces : antérieur, postérieur et latérales, une base et un sommet ou apex. La prostate est entourée par une capsule qui constitue un rapport important pour la classification du cancer de la prostate mais aussi la prostatectomie radicale. 

Anatomie zonale

Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate donnant une approche physiopathologique. Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui distingue une prostate crâniale dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru Montanum, une prostate caudale dont les canaux s’abouchent à la partie inférieure du Veru Montanum et entre les deux zones, il existe une zone intermédiaire. Le second modèle proposé par Mc Neal (figure 2), distingue 5 zones au niveau de la prostate : une zone périphérique, une zone centrale, une zone transitionnelle, une zone fibromusculaire et une zone péri urétrale. C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate. Ensuite vient la zone de transition avec moins de 30% des cas souvent découvert de façon fortuite lors d’une résection de la prostate pour adénome bénin. Les cas de cancer de la prostate qui se développent au niveau de la zone centrale sont surtout le fait d’un envahissement secondaire figure 2. 7 Figure 2: Zones de la prostate (anatomie zonale de McNeal).

Rapports

La loge prostatique Elle est constituée par plusieurs feuillets provenant des différentes aponévroses de la région : – En avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe avec la capsule prostatique. Ce fascia sera incisé lors de la prostatectomie radicale par voie rétro pubienne pour atteindre la prostate par son versant endopelvien avec ligature de la veine dorsale et récliné latéralement dans la prostatectomie radicale par voie périnéale pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus de Santorini. Haut Droite 8 – En arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvillers constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate. Le plan de décollement lors de la prostatectomie radicale passe entre ces deux feuillets antérieur et postérieur. Le non-respect de ce plan du décollement expose au risque de marge positive. – En bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus. – En haut : le mince feuillet inter vésico- prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale.

Rapports dans la loge prostatique

L’urètre prostatique traverse de haut en bas la prostate, admet une portion qui inclut le sphincter lisse et qui sera emporté avec la pièce opératoire. Sa paroi postérieure est soulevée par le veru montanum et les canaux éjaculateurs qui s’abouchent au niveau du colliculis séminal. L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie. Le sphincter strié constitue un anneau complet au niveau de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique, tandis que plus haut, il se prolonge par une mince lame musculaire pré-prostatique. Il participe à la continence c’est pourquoi la section de ses fibres lors de la prostatectomie radicale doit se faire au maximum à 3 mm de l’apex de la prostate afin d’éviter le risque d’incontinence urinaire postopératoire d’une part et d’autre part des marges d’exérèses pathologiques. 9

Rapports par l’intermédiaire de la loge

La face antérieure : Elle répond à l’espace pré-prostatique qui est limité : – En avant : le 1/3 inférieure de la symphyse pubienne – En arrière : la lame pré prostatique – En haut : le ligament pubo- prostatiques – Latéralement : l’aponévrose périnéale moyenne L’espace pré-prostatique contient le plexus veineux de Santorini qui reçoit les veines dorsales du pénis, les veines de l’urètre postérieur et de la prostate. L’abord de l’apex prostatique commence par l’hémostase de ce plexus afin de maintenir le champ opératoire le plus exsangue possible figure 3. Figure 3: Coupe frontale (A) et coupe sagittale (B) de la prostate [72]. – La face postérieure : Elle répond par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-périnéale de Dononvilliers à la face antérieure du rectum. Cette aponévrose est fixée au sommet de la prostate et au bord postérieur de l’aponévrose périnéale moyenne par le petit muscle recto-urétral de Roux. 10 La dissection de la face postérieure de la prostate est facilitée par la présence de cette aponévrose de Denonvilliers qui délimite une zone avasculaire et constitue un plan de clivage entre le rectum et la prostate. Si une plaie du rectum se produit lors de la dissection, il faut la reconnaitre et la réparer. – Les faces latérales : La prostate répond latéralement à l’espace pelvi- rectal limité en dehors par les muscles releveurs de l’anus. Cet espace contient les bandelettes vasculo-nerveuses nécessaires à l’érection, ces bandelettes sont préservées en menant la dissection au ras de la capsule Prostatique. – La base : Elle est de forme quadrilatère et présente 3 segments :  un segment antérieur urétral ;  un segment moyen inter urétéral ;  un segment postérieur vésico-déférentiel qui répond à l’aponévrose de Denonvilliers qui contient les vésicules séminales et les ampoules différentiels. Ces éléments feront parties de la pièce opératoire. La base prostatique admet un rapport postérieur avec le rectum. Lors de la dissection, il y a un risque de méconnaitre une plaie minime de la paroi rectale qu’il faut détecter et réparer par des sutures en préopératoire. – L’apex : Il est en contact avec le sphincter strié et répond au plan moyen du périnée par le biais de l’urètre membraneux. La section de l’urètre doit éviter de léser le sphincter strié afin de préserver la continence postopératoire. 

Vascularisation 

Vascularisation artérielle

La prostate est vascularisée par des branches viscérales de l’artère iliaque interne :  Les artères vésicales inferieures qui donnent des rameaux destinées à la base de la prostate.  L’artère prostatique qui est née souvent d’une des branches viscérales de l’artère iliaque interne, en général de l’artère vésicoprostatique.  Quelques rameaux de l’artère rectale moyenne figure 4. Figure 4: Coupe frontale montrant Vascularisation artérielle de la prostate [72]. 12 3.2 Veines Se jettent dans les volumineux plexus séminal et prostatiques (SANTORINI). Deux courants rejoignent ensuite les veines iliaques internes : – Courant supérieur (pour la base de la prostate) par les veines vésicales. – Courant inférieur (pour les faces latérales) par les veines honteuses internes [26]. 3.3 Drainage lymphatique Accompagnant les vaisseaux, ils se drainent dans 4 groupes ganglionnaires :  Ganglions pré vésicaux : face antérieure.  Ganglions iliaques externes : pour la base et la partie haute de la face postérieure.  Ganglions iliaques internes : faces antérieures et latérales.  Ganglions sacrés latéraux et du promontoire : face postérieure [65]. 3.4 Innervation La prostate est un organe richement innervé, par des nerfs issus du plexus hypogastrique inférieur, par les racines sacrées S2, S3 et S4. Il reçoit son innervation du système autonome à la fois parasympathique (Cholinergique) et sympathique (non adrénergique) : 1. Le parasympathique innerve le muscle lisse de la capsule et le stroma vasculaire.  Cette innervation joue un rôle important dans la fonction sécrétoire de l’épithélium prostatique. 2. Le système sympathique contrôle les fibres musculaires qui sont responsables de l’occlusion du col vésical au cours de l’orgasme et de l’éjaculation [87] figure 5 et 6.