DETÉRMINANTS DE L’OBSERVANCE À LA TRITHÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS

INTRODUCTION 

L’utilisation des multithérapies antirétrovirales (ARV) a amélioré la survie, la morbidité et la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH/SIDA (PvVIH) . Cependant, l’efficacité des antirétroviraux repose en grande partie sur une bonne observance par le patient . Des travaux de recherche ont montré qu’une observance à 95% et plus est en effet nécessaire pour assurer une suppression de la réplication virale, la restauration de l’immunité et l’amélioration de l’état clinique du patient . En effet, une hausse d’observance de 5 % peut entraîner jusqu’à 30 % de diminution des échecs virologiques [28]. Or, l’optimisation de l’observance que l’on peut décrire comme le degré d’adéquation entre les recommandations du médecin et le comportement du patient, reste un défi majeur dans bon nombre de pays, notamment en Afrique subsaharienne qui compte trois sur quatre des personnes sous trithérapie antirétrovirale [61]. Effectivement, l’observance est souvent non optimale car elle implique de nombreuses contraintes pour les patients. Ces derniers doivent en effet prendre de multiples médicaments, les prendre à vie, à une dose et selon des horaires propres à chacun. De plus, des effets indésirables peuvent survenir [26]. Les conséquences sont sérieuses. Un défaut d’observance favorise la sélection de souches mutantes et résistantes aux antirétroviraux, l’effondrement de l’immunité, la reprise des infections opportunistes et l’augmentation du risque de décès [1, 34, 52, 57, 61]. Au Sénégal, l’Initiative Sénégalaise d’Accès aux Antirétroviraux (ISAARV) mise en place en 1998, soit deux ans après la découverte des trithérapies antirétrovirales, est la première initiative gouvernementale de la sous-région en matière d’accès aux antirétroviraux. Pour toucher le maximum de patients, l’ISAARV a adopté dans une politique de décentralisation des activités de prise en charge, aidée en cela par la gratuité des antirétroviraux, en vigueur depuis l’année 2003 [28]. Peu de données sont disponibles sur le niveau d’observance au Sénégal depuis l’introduction des trithérapies antirétrovirales. Aussi, les solutions pour diminuer le nombre de nonobservants sont mal connues, la plupart des études publiées sur ce sujet concernent des projets-pilotes [28, 41, 50]. Ailleurs, l’observance est un processus dynamique qui varie avec le temps. Le profil psychosocial du patient, ses conditions socio- économiques, son environnement, la nature du traitement instauré et celle de la relation médecin-malade peuvent interagir de manière 2 complexe et accroitre considérablement les risques d’une mauvaise observance [42]. Nombreux facteurs ont été ainsi rapportés dans la littérature comme déterminants de l’observance. C’est dans ce contexte que nous avons mené cette étude chez les patients sous trithérapie antirétrovirale suivis au niveau du Centre de Recherches et de Formation du CHNU de Fann, à Dakar, avec comme objectifs de : – Evaluer le niveau d’observance à la trithérapie antirétrovirale – Identifier les facteurs associés à la mauvaise observance à la trithérapie antirétrovirale – Formuler des recommandations pour un meilleur suivi des patients.

Généralités sur l’infection à VIH 

L’infection à VIH est due aux virus de l’immunodéficience humaine (VIH-1 et VIH-2), qui sont des rétrovirus appartenant à la famille des lentivirus. Trois (3) dimensions de la maladie sont décrites dans la littérature: une dimension virologique liée à la multiplication du VIH (élévation de la charge virale), une dimension immunologique liée au déficit immunitaire (chute du nombre des lymphocytes T CD4), et une dimension clinique liée à la survenue d’infections opportunistes (IO). Le SIDA correspond au Syndrome d’immunodéficience acquise. Il représente le stade avancé de la maladie au cours duquel, la personne infectée présente des affections opportunistes sévères [34]. Sur le plan physiopathologique, la multiplication virale entraine un déficit quantitatif (lymphopénie), et qualitatif des lymphocytes T CD4. L’infection va évoluer en 3 phases :  Phase de primo-infection caractérisée par un pic de réplication virale  Phase de latence clinique caractérisée par une réplication virale continue mais stable et une détérioration anatomique et fonctionnelle des tissus lymphoïdes,  Phase sida caractérisée par une immunodépression profonde qui va aboutir au décès du malade. 

Classification de l’infection à VIH/SIDA

 On distingue deux classifications des stades évolutifs cliniques de la maladie : celle du Center for disease control and Prévention, Atlanta (CDC, Atlanta, 1993) et celle de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

Classification du CDC 

La classification du CDC (Center for Disease Control, Organisme Fédéral de surveillance épidémiologique situé à Atlanta) est basée sur des données cliniques et immunologiques (lymphocytes T CD4 exprimés en valeur absolue et en pourcentage). Les données cliniques permettent de distinguer trois groupes de patients : – le groupe A correspond aux patients asymptomatiques – le groupe B correspond à ceux qui ont des manifestations mineures – le groupe C correspond aux malades présentant des manifestations majeures définissant le sida. 4 Cette classification est hiérarchique. Une fois le patient a atteint une classe, lorsque les signes cliniques ont disparu, il reste dans cette classe. Les données immunologiques permettent de sous-catégoriser les patients en fonction de leurs taux en CD4, tels que montré dans le tableau 1.