L’utilité des dispositifs de régulation souple intermédiée du Plan triennal

Nous avons vu au quatrième chapitre que la technologie sécuritaire du Plan triennal avait pour but premier de couvrir un risque accru de déficits financier en transformant les organisations régulées afin de les aider à conserver leur équilibre économique. Le principal impact que le régulateur primaire attendait du virage ambulatoire, tant en chirurgie qu’en médecine, était par conséquent un maintien des équilibres d’exploitation des établissements de santé dans une période de modération tarifaire. Nous avons également noté au troisième chapitre que l’indicateur retenu pour apprécier cet équilibre, notamment depuis l’instauration du COPERMO en 2013, est le taux de marge brute (TMB). Évaluer l’utilité des dispositifs de régulation souple intermédiée du Plan triennal par rapport à l’objectif prioritaire du régulateur primaire revient donc à mesurer l’impact de ces dispositifs sur le TMB des établissements de santé, en interrogeant le lien entre les variables d’adoption du cadre d’organisation ambulatoire et cette variable d’impact. Le raisonnement économique du régulateur touchant les deux secteurs, nous avons inclus la médecine dans cette évaluation, bien que l’ambulatoire n’ait pas constitué, comme en chirurgie, un cadre alternatif global d’organisation pour cet ensemble de spécialités sur la période du Plan triennal. En outre, l’adoption d’un nouveau cadre d’organisation dans les établissements de santé peut aussi avoir des impacts autres qu’économiques pour les différentes parties prenantes du système de santé, notamment pour les professionnels travaillant dans ces établissements ainsi que pour leurs patients. Toutefois, en l’absence de données nationales publiques sur les conditions de travail des professionnels exerçant à l’hôpital, ainsi que sur l’expérience et l’état de santé individuels des patients, nous n’avons pas pu évaluer ces impacts non économiques un niveau systémique. C’est pourquoi nous avons dû nous limiter à retracer ces impacts possibles tels qu’ils nous ont été décrits par les professionnels que nous avons rencontrés au cours de nos cinq études de cas approfondies – c’est-à-dire nos trois cas exploratoires et nos deux cas extrêmes.

L’utilité économique des dispositifs de régulation souple intermédiée du Plan triennal

La mesure de l’efficacité à deux ans des dispositifs de régulation souple intermédiée du Plan triennal que nous avons présentée en première section de ce chapitre indique que ces dispositifs ont eu un effet sur deux des variables du virage ambulatoire hospitalier : le taux de chirurgie ambulatoire et la DMS en médecine complète. Il convient par conséquent de se demander si ces effets ont eu un impact conforme à celui attendu, c’est-à-dire un impact positif sur la préservation de l’équilibre économique des établissements ayant bénéficié de ces dispositifs. La comparaison de l’évolution des TMB moyens et médians dans les établissements observables des groupes consolidés de traitement et de contrôle, après exclusion de six valeurs extrêmes, telle qu’elle apparaît dans le tableau 5.12 ci-après, invite à une réponse négative, puisqu’elle ne signale pas d’impact significatif des dispositifs de régulation souple intermédiée du Plan triennal sur le TMB durant les deux premières années du Plan. En effet, les différences d’évolution de cet indicateur entre cette période et la période précédente révèlent un écart statistiquement non significatif de 0,07 point en moyenne et d’1 point en médiane entre le groupe de traitement et le groupe de contrôle. La tendance au rapprochement des niveaux moyens et médians de TMB des deux groupes, déjà visible entre 2012 et 2014, s’est confirmée entre 2014 et 2016. Alors que l’écart d’évolution entre les deux groupes était de 0,28 point en moyenne et de 1,2 point en médiane entre 2012 et 2014, il s’est même réduit à approximativement 0,2 point entre 2014 et 2016. Si bien que l’écart absolu entre les niveaux moyens de TMB des groupes n’était plus que de 0,12 en 2016, contre 0,32 en 2014 et 0,6 en 2012 ; dans le même temps, l’écart absolu entre leurs niveaux médians est passé de 1,3 point en 2012 à 0,1 point en 2014 et 2016. Les tests unilatéraux de Wilcoxon à deux échantillons, réalisés en l’absence de vérification simultanée de la condition de distribution normale des valeurs dans les deux groupes, confirment que, si le niveau de TMB était bien significativement supérieur dans le groupe de contrôle en 2012, les deux groupes ont suivi depuis lors une tendance d’évolution commune, les amenant à des niveaux de TMB comparables.

Toutefois, il est intéressant de remarquer que cette évolution peut être considérée, avec de très faibles risques d’erreur, comme significative dans le temps pour chacun des deux groupes pris isolément, selon les résultats des tests de rangs signés. Sur les deux périodes étudiées, le taux de marge brute des établissements se dégrade significativement, d’abord de 1,1 point en moyenne et de 0,8 point en médiane dans le groupe de traitement, ainsi que de 1,4 point en moyenne et de 2 points en médiane dans le groupe de contrôle, puis de 0,7 point en moyenne et de 0,5 point en médiane dans le groupe de traitement ainsi que de 0,9 point en moyenne et de 0,7 point en médiane dans le groupe de contrôle. Bien que cette dégradation soit légèrement moins forte entre 2014 et 2016 qu’entre 2012 et 2014, les tests de rangs signés n’ont pas renvoyé à des probabilités significatives de différences d’évolution entre ces deux périodes. Il peut donc en être déduit que les dispositifs de régulation souple intermédiée du Plan triennal n’ont pas enrayé au bout de deux ans la détérioration du TMB des établissements qui y ont participé, puisque ces établissements ont connu sur les deux premières années du Plan une chute de cet indicateur comparable à celle de la période antérieure et à celle du groupe de contrôle.