Étude rétrospective sur deux ans des patients ayant reçu en concomitance un traitement anticancéreux et un nouvel anticoagulant oral

Les facteurs de risques prédisposant aux thromboses veineuses

 Il existe de nombreux facteurs de risques à la fois innés et acquis, qui augmentent le risque de survenue d’épisodes thromboemboliques. Parmi les facteurs de risques innés se trouvent les mutations génétiques. Il s’agit : – Des déficits en inhibiteurs physiologiques de la coagulation, c’est-à-dire l’antithrombine, la protéine C et la protéine S. La prévalence dans la population générale du déficit en antithrombine est de 0,02% et varie entre 0,2 et 0,4% pour les déficits en protéines C et S. Parmi les patients ayant eu un épisode thromboembolique, un déficit en antithrombine est retrouvé dans 0,5 à 5% des cas et un déficit en protéines C ou S dans 1,4 à 8% des cas.(27) – De la mutation du gène du facteur V appelée mutation Leiden qui entraine une résistance à la protéine C activée. Elle est présente dans la population caucasienne chez 2 à 5% sous forme hétérozygote et est responsable d’un risque de MTEV 5 à 7 fois plus élevé. Les sujets homozygotes ont eux un risque multiplié par 20. (27) – De la mutation 20210A du gène de la prothrombine qui conduit à un taux plasmatique de prothrombine plus élevé que la normale. Cette mutation est retrouvée chez 2% de la population générale et chez 7% des patients ayant un antécédent de MTEV. (28) Les facteurs de risques acquis pour la population générale sont les suivants (29) : – L’âge pour lequel le risque est croissant – L’indice de masse corporelle supérieur à 35kg/m2 – Les antécédents thromboemboliques qu’ils soient personnels ou familiaux – Les comorbidités telles que tabac, hypertension artérielle – La grossesse et l’accouchement – Les maladies inflammatoires digestives – Une chirurgie ou traumatisme majeur – L’immobilisation prolongée – La présence de cathéters veineux centraux fréquemment utilisés pour l’administration de médicaments et/ou nutrition (17) – Les traitements œstroprogestatifs et traitements hormonaux substitutifs – Les cancers et syndromes myéloprolifératifs 30 Concernant les cancers et les syndromes myéloprolifératifs, l’incidence des TVP est différente selon les types de cancers. Elle est plus ou moins élevée selon la localisation, le stade, le grade et l’histologie de la tumeur initiale. (2) Il s’agit des cancers touchant le cerveau, les poumons, les ovaires, le pancréas, le colon, l’estomac, les reins et les cancers hématologiques pour lesquels la survenue d’une MTEV est la plus élevée. Les tumeurs métastatiques sont plus à risque de thromboses. (30) Concernant l’histologie du cancer, ce sont les adénocarcinomes qui sont les plus à risque. (17) De plus, les traitements anti cancéreux et la radiothérapie sont également plus ou moins thrombogènes. Par exemple, parmi les chimiothérapies à base de sels de platine, le risque de thrombose est deux fois plus élevé lors de l’administration de cisplatine en comparaison à l’oxaliplatine dans les cancers de l’estomac, œsophage, pancréas et poumon. (17) Le mécanisme thrombogène du cisplatine n’est pas totalement élucidé. Il a été montré qu’il était responsable de l’activation plaquettaire et de la libération de facteurs prothrombotiques. (31) Les inhibiteurs de l’angiogénèse comme le bevacizumab sont également connus comme étant très à risque. Le bevacizumab entraine une apopotose endothéliale et ainsi un état d’hypercoagulabilité via l’exposition de la membrane basale vasculaire au sang. (32) Parmi les traitements du myélome multiple, l’association thalidomide ou lenalidomide avec la dexamethasone augmente le taux d’épisodes thromboemboliques. Parmi les soins de support, l’utilisation d’érythropoïétine favorise également la survenue de ces épisodes. 

Les recommandations actuelles dans la prise en charge de la MTEV chez les patients atteints d’un cancer

 Il existe différentes recommandations concernant la prise en charge des épisodes thromboemboliques chez le patient cancéreux. Aucune d’entre-elles ne préconisent un traitement préventif en systématique bien que les facteurs de risques de survenue de la MTEV chez le patient atteint d’un cancer soient clairement identifiés et qu’il existe des scores afin d’appréhender le degré de risque. 6.1. Les recommandations de l’INCa de 2008 (7) Le traitement préventif est uniquement recommandé en cas de chirurgie. Ce sont les HBPM à haute dose qui sont prescrites dans cette indication pour une durée de 4 à 6 semaines. Elles sont prescrites aux posologies suivantes : – tinzaparine (INNOHEP®) : 4 500 UI une fois par jour. – enoxaparine (LOVENOX®) : 4 000 UI une fois par jour. – dalteparine (FRAGMINE®) : 5 000 UI une fois par jour. En cas d’insuffisance rénale sévère, c’est-à-dire une clairance rénale inférieure à 30mL/min, ce sont les HNF qui doivent être utilisées, sauf pour la tinzaparine qui peut être utilisée si la clairance rénale est supérieure ou égale à 20mL/min. Concernant le traitement curatif, tout traitement anticoagulant ayant l’autorisation de mise sur le marché, c’est-à-dire une HBPM, une HNF, la danaparoïde (ORGARAN®) ou un pentasaccharide (fondaparinux/ ARIXTRA®), peut être prescrit pendant les 10 premiers jours de traitement. Au-delà de ces 10 jours, il est recommandé en première intention de prescrire une HBPM aux posologies curatives, c’est-à-dire : – tinzaparine: 175UI/kg une fois par jour. – enoxaparine : 150UI/kg une fois par jour. – dalteparine: 200 UI/kg une fois par jour pendant le premier mois puis 150 UI/kg une fois par jour. Le traitement curatif doit être prescrit pour une durée d’au moins 3 mois et au maximum 6 mois. Il doit être poursuivi tant que le cancer est actif et est traité. 34 En cas d’insuffisance rénale ou d’intolérance aux HBPM, la deuxième intention repose sur l’utilisation des AVK. La posologie est ajustée en fonction des résultats de l’INR. 

Les guidelines internationales de 2016 

Le traitement préventif est indiqué lors d’actes chirurgicaux. Ces guidelines recommandent l’utilisation d’HBPM à haute dose une fois par jour ou d’HNF trois fois par jour. Cette prophylaxie doit débuter 12h à 2h avant la chirurgie et est poursuivie pendant 7 à 10 jours. Les pentasaccharides peuvent être une alternative. Pour certaines chirurgies telles que les laparotomies qui sont à haut risque de MTEV et à faible risque de saignements, il est recommandé que le traitement préventif dure 4 semaines. Le traitement curatif des épisodes thromboemboliques repose sur l’utilisation en première intention d’une HBPM pendant les 10 premiers jours. Il est également possible de prescrire une HNF. Pour la suite du traitement, au-delà des 10 jours et jusqu’à 3 mois de traitement, les HBPM sont à prioriser par rapport aux AVK. Les NACO sont une alternative aux AVK s’ils ne peuvent pas être prescrits, mais uniquement si le cancer est stable et que le patient ne reçoit pas de traitement anticancéreux. La poursuite du traitement au-delà de 3 mois jusqu’à 6 mois est à discuter selon le bénéficerisque pour le patient. Lors des récidives des épisodes thromboemboliques, deux options sont envisageables : – Si le patient est traité par HBPM, il est recommandé d’augmenter la dose d’héparine de 20 à 25%. – Si le patient est traité par AVK, il est préconisé de switcher vers une HBPM .