EVALUATION DE LA PRATIQUE DE LA RACHIANESTHESIE CONTINUE EN URGENCE AU SERVICE D’ANESTHESIE- REANIMATION

 Anatomie

Une bonne connaissance de l’anatomie rachidienne est un prérequis indispensable à la réalisation d’un bloc central. Un nombre important d’échecs et de complications des rachianesthésies sont dus à une méconnaissance de l’anatomie de la région péri médullaire.

Structures ostéo-ligamentaires

La colonne vertébrale se compose de 33 vertèbres séparées par des disques intervertébraux. Elle n’est pas rectiligne. Dans le plan médio-sagittal, elle présente deux courbures à convexité antérieure (lordoses cervicale et lombaire) et deux courbures à convexité postérieure (cyphoses dorsale et sacrococcygienne). À l’exception des deux premières vertèbres cervicales (atlas, axis) et des vertèbres sacrococcygiennes, les vertèbres ont de nombreux points communs. Elles comprennent toutes une partie antérieure cylindrique, le corps vertébral. De la face postérieure du corps vertébral s’étendent de chaque côté les pédicules qui se continuent par les lames vertébrales. L’espace limité par la face postérieure du corps vertébral, les pédicules et les lames forme le trou vertébral et les trous vertébraux superposés constituent le canal rachidien. Les bords supérieur et inférieur des pédicules délimitent, avec les bords correspondants des pédicules sus- et sous-jacents, les trous intervertébraux (ou trou de conjugaison) par lesquels sortent les nerfs rachidiens (voir figure 1). 9 Figure 1: Vues supérieure et latérale d’une vertèbre lombaire [1] A la jonction du pédicule et de la lame vertébrale se détachent en haut et en bas les apophyses articulaires, et latéralement l’apophyse transverse. Enfin, de la réunion des deux lames naît l’apophyse épineuse. C’est l’orientation des apophyses épineuses qui détermine celle de l’aiguille pour pénétrer dans l’espace péridurale ou intrathécal. Cette orientation est horizontale au niveau cervical, inclinée en bas et en arrière en se chevauchant au niveau thoracique, et horizontal avec une faible inclinaison vers le bas au niveau lombaire. De nombreuses structures ligamentaires participent à la stabilité du rachis. En arrière et superficiellement, se trouve le ligament surépineux. C’est un cordon Dte Avt ht Arr 10 fibreux qui s’étend sur toute la hauteur de la colonne vertébrale. Il s’insère au sommet des apophyses épineuses et au bord postérieur des ligaments interépineux tendus entre les apophyses épineuses. Plus profondément et limitant en arrière le canal rachidien, se trouvent les ligaments jaunes (voir figure 2). Ils unissent de chaque côté les lames vertébrales adjacentes. Les ligaments jaunes sont élastiques et épais, offrant une résistance perceptible lors de la ponction. Les disques intervertébraux et les ligaments vertébraux communs, qui s’étendent en arrière et en avant des corps vertébraux, participent également à la stabilité de la colonne vertébrale.

Contenu du canal rachidien

La moelle épinière s’étend de la première vertèbre cervicale à la deuxième vertèbre lombaire (L2). Elle présente deux renflements : cervical et lombaire, correspondant à l’émergence des racines spinales destinées aux membres. Au renflement lombaire fait suite un court segment médullaire de forme conique : le cône terminal, prolongé par le filum terminale. De la moelle naissent les racines spinales. Les racines postérieures ou sensitives présentent une dilatation, le ganglion spinal et s’unissent aux racines antérieures ou motrices à proximité des trous intervertébraux, pour former les nerfs rachidiens. Il existe 31 paires de nerfs rachidiens : 8 paires cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrées et une coccygienne. Chaque nerf rachidien est relié au système nerveux sympathique par les rameaux communicants. Les premiers nerfs cervicaux sont presque horizontaux et sortent du canal rachidien à un niveau voisin de leur émergence médullaire. Ensuite, au fur et à mesure que l’on se dirige vers le bas, ils deviennent de plus en plus verticaux. Dans le canal rachidien, la moelle et les racines sont protégées par les enveloppes méningées. La pie-mère est un feuillet très fin et richement vascularisé qui adhère étroitement à la moelle et aux racines qu’elle suit jusqu’à leur émergence du trou intervertébral. Latéralement, de chaque côté de la moelle, la pie-mère envoie une expansion jusqu’à la dure-mère, sur laquelle elle se fixe de façon discontinue, pour former le ligament dentelé qui sépare de chaque côté les racines antérieures des racines postérieures (voir figure 3). 12 Figure 3: Contenu du canal rachidien. [1] La dure-mère est une membrane fibreuse épaisse qui tapisse le canal rachidien jusqu’au sacrum. Elle est séparée des vertèbres par un espace graisseux très riche en vaisseaux : l’espace péridural. La dure-mère est traversée par les nerfs rachidiens qu’elle engaine jusqu’à la sortie du trou intervertébral. La face interne de la dure-mère est tapissée par une fine membrane, l’arachnoïde, dont elle est séparée par un espace virtuel : l’espace sous-arachnoïdien. L’arachnoïde est séparée de la pie-mère par un large espace rempli de liquide céphalo-rachidien (LCR) : l’espace sous-arachnoïdien. L’espace compris entre le cône terminal de la moelle (L2) et l’extrémité inférieure du sac dural est occupé par les derniers nerfs lombaires et les nerfs sacrococcygiens constituant la queue de cheval (voir figure 4). Dte Avt 13 Figure 4: Contenu du canal rachidien au niveau lombaire. 

Cas particulier du sujet âgé

Chez le sujet âgé on observe un vieillissement osseux caractérisé par l’ostéopénie et le vieillissement du cartilage articulaire. L’anatomie rachidienne est donc modifiée. Le calibre des trous de conjugaison est réduit sans incidence Dte Ht 14 notable sur la rétro-diffusion des anesthésiques locaux vers les espaces paravertébraux. Les courbures rachidiennes deviennent plus ou moins accentuées avec l’âge (voir figure 5). Elles peuvent même être modifiées par certaines affections dégénératives comme la spondylarthrite ou la scoliose. On note également une réduction des mouvements intervertébraux et une diminution de la hauteur des espaces inter-épineux. La calcification des ligaments sur et inter-épineux est fréquent avec l’âge. Il existe également un tassement important des vertèbres pouvant rendre la ponction rachidienne difficile.