Evaluation de la prescription des Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP)

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’ESTOMAC 

Définition et anatomie

L’estomac est un segment dilaté du tube digestif, un organe creux en forme de J, qui permet le stockage et la digestion du bol alimentaire provenant de l’œsophage. Il se localise dans la partie haute de l’abdomen, sous le diaphragme, en contact avec le lobe gauche du foie. Il est maintenu dans la cavité abdominale par des ligaments rattachés au foie, au diaphragme et à la rate [9, 10]. La morphologie de l’estomac se divise en 4 principales parties [11].  La zone de jonction avec l’œsophage qui détermine le début de la cavité gastrique est appelée cardia. Il renferme le sphincter cardial, un mince anneau musculaire qui empêche le contenu gastrique de remonter dans l’œsophage.  Une portion verticale qui représente les 2/3 supérieurs de l’estomac et se compose de : o La grosse tubérosité ou fundus, qui sert de poche à air gastrique, c’est une région arrondie située à gauche du cardia et au-dessous du diaphragme. o Le corps de l’estomac ou corpus, qui sert de réservoir et de site sécrétoire, est la partie principale de l’estomac.  Une portion horizontale qui représente le 1/3 inférieur de l’estomac, appelée antre, qui assure à la fois une fonction sécrétoire, une fonction de broyage et de mélange du bol alimentaire. Il remplit aussi la fonction d’évacuation vers la partie terminale de l’estomac.  Une partie terminale, appelée pylore ou sphincter pylorique, constituée d’un anneau musculaire. Il permet le passage du contenu gastrique vers le duodénum et représente la zone de jonction gastroduodénale. Il empêche aussi le contenu du duodénum à remonter dans l’estomac. 6 I.2. Les structures sécrétoires [12, 13] La muqueuse gastrique renferme les glandes sécrétoires, qui diffèrent selon la localisation au sein de l’estomac. On distingue 3 zones de sécrétions différenciées :  La muqueuse cardiale renferme des glandes mucosécrétantes dites cellules à mucus.  Au niveau de la grosse tubérosité et du corps de l’estomac, on retrouve les glandes fundiques droites et peu profondes, dont: o Les cellules pariétales ou cellules bordantes qui sécrètent de l’acide chlorhydrique (HCl) et le facteur intrinsèque. o Les cellules principales ou cellules peptiques qui sécrètent le pepsinogène. o Les cellules neuroendocrines ou cellules ECL qui sécrètent l’histamine.  Au niveau de la muqueuse antro- pylorique, on retrouve les glandes pyloriques contournées et profondes, faites principalement de : o Cellules mucosécrétantes o Cellules neuroendocrines ou cellules G, sécrètent de la gastrine, hormone qui stimule la sécrétion d’acide chlorhydrique par les glandes fundiques ainsi que la prolifération des cellules ECL à l’histamine. o Cellules neuroendocrines dites cellules EC sécrétant la sérotonine. o Cellules neuroendocrines dites cellules D sécrétant la somatostatine. Quel que soit le type de muqueuse, on retrouve des cellules mucipares dans toutes les zones de l’estomac. Le mucus est un gel adhérant à la muqueuse gastrique, riche en bicarbonates qui permet de neutraliser les protons et donc assure un rôle de protection de la paroi face à l’attaque acide et enzymatique.

Mécanismes de régulation de la sécrétion acide

Au niveau de la membrane basale des cellules pariétales, se trouvent les récepteurs à médiateurs de la sécrétion gastrique. Ces médiateurs peuvent être activateurs ou inhibiteurs [12]. L’ activation de la cellule pariétale est le résultat de l’intégration de plusieurs facteurs hormonaux et nerveux agissant localement ou à distance et faisant intervenir de nombreuses boucles de rétrocontrôle. Pour répondre à tous ces stimuli, la cellule pariétale est équipée de plusieurs systèmes(récepteurs) localisés sur la face basolatérale [14, 15]. Elle est couplée à des systèmes de transduction cellulaire et de transport de l’information jusqu’au pôle luminal de la cellule pariétale afin d’activer ou d’inhiber la sécrétion gastrique [13].  Stimulation par la gastrine: par voie endocrine, la gastrine est sécrétée par les cellules G des glandes antre-pyloriques. Elle agit directement par liaison au récepteur membranaire de la cellule pariétale et indirectement par liaison au récepteur des cellules ECL stimulant ainsi la sécrétion de l’histamine.  Stimulation par l’acétylcholine: par voie nerveuse, l’acétylcholine est libérée par les neurons post ganglionnaires du système nerveux parasympatique. Elle agit directement par liaison au récepteur membranaire de la cellule pariétale, et indirectement par la stimulation de la sécrétion de la gastrine par les cellules G et de l’histamine par les cellules ECL.  -stimulation par l’histamine: par voie paracrine, l’histamine est produite par les cellules ECL, elle stimule directement par liaison au récepteur histaminique H2 au niveau de la cellule pariétale.  Inhibition par la somatostatine: par voie paracrine, la somatostatine est produite par les cellules D de l’antre pylorique, et représente le principal facteur inhibiteur de la sécrétion acide. Elle agit directement par liaison au récepteur membranaire au niveau de la cellule pariétale et indirectement 9 par inhibition de la libération d’histamine par les cellules ECL. La libération de somatostatine reste sous la dépendance d’une réaction en cascade. En effet, la sécrétion de somatostatine est favorisée d’une part par une augmentation de la concentration des ions H+ dans la lumière gastrique, et d’autre part par une hormone duodénale, la sécrétine, dont la libération est stimulée par l’arrivée des nutriments digérés dans le duodénum.

Le cycle sécrétoire 

L’estomac est un organe central de l’appareil digestif. Son cycle physiologique est décrit en 3 fonctions sécrétrices.  A jeun, dite phase céphalique. A jeun, la sécrétion d’acide gastrique est faible, mais l’absence de bol alimentaire confère un pH proche de 2 car il agit normalement comme neutralisant. L’activité motrice à jeun est décrite par le complexe migrant moteur (CMM), dont le cycle dure de 90 à 120 minutes et se décompose en 3 phases. Absence de contraction lors de la phase primaire, puis une phase avec des contractions irrégulières et enfin une phase finale avec des fortes contractions régulières. L’enchainement de ce complexe moteur permet l’évacuation générale des particules indigestibles. Au cours de cette phase céphalique, il existe une régulation nerveuse issue soit d’une stimulation centrale par excitation du centre bulbaire par des stimuli sensoriels ou psychiques tels que la vue, l’odeur ou le goût des aliments, soit d’une stimulation périphérique comme par exemple une hypoglycémie donnant une sensation de faim. Ces stimuli du système nerveux parasympathique activent le système nerveux intrinsèque au niveau du plexus de Meissner de la sous-muqueuse et induisent la libération d’acétylcholine. Ce neuromédiateur excitateur va entrainer la réaction en cascade au niveau de la muqueuse gastrique avec :  Activation des cellules pariétales : sécrétion d’HCl et facteur intrinsèque  Activation des cellules principales : sécrétion du pepsinogène  Activation des cellules G : sécrétion de la gastrine et indirectement de l’histamine  Activation des fibres nerveuses : stimulation du péristaltisme primaire.