Evaluation de la qualité de vie et du contrôle de
l’asthme chez les patients asthmatiques

INTRODUCTION

 L’asthme est aujourd’hui, une maladie chronique répandue dans le monde. Elle représente un véritable problème de santé publique au Sénégal nécessitant une prise en charge adéquate pour obtenir un contrôle optimal de la maladie. Bien que les résultats des essais cliniques attestent qu’un tel contrôle peut être obtenu chez la majorité des patients asthmatiques, un écart important entre les objectifs du traitement et le niveau réel du contrôle des symptômes de la maladie reste présent, chez de nombreux patients dans la vraie vie. L’évaluation du contrôle de cette pathologie se base sur des mesures objectives : cliniques, spirométriques et pharmacologiques. Cependant, les concepts médicaux ont évolué au cours des dernières décennies ; et un très grand intérêt s’est porté sur les aspects qualitatifs de la santé : vécu subjectif, état fonctionnel, état global de santé. La qualité de vie s’est rapidement imposée comme concept fondamental de la médecine moderne et elle est devenue un thème ubiquitaire, à la fois récent et très présent dans la littérature scientifique actuelle, preuve de l’intérêt croissant porté à cette notion. En effet, l’évaluation de la qualité de vie des patients, apparaît comme particulièrement pertinente puisqu’elle correspond au plus près à la description de la Santé définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme «état de bien-être physique, psychique et social ». La qualité de vie s’intéresse donc au résultat ultime de l’action médicale et représente, du coup, un indicateur de choix de l’efficience des soins. En dépit de cette popularité, il n’existe toujours pas de concept clair et consensuel de ce que représente la qualité de vie. On peut parler d’un état de bien-être en relation avec l’état de santé ; d’une sensation de bien-être physique, psychique, émotionnel et intellectuel. Cette notion ne se limite pas au simple état de santé : C’est également un concept dépendant d’une multitude de facteurs tels que les conditions économiques, l’environnement social et culturel ou le mode de vie. 3 On comprend, alors, qu’il est nécessaire d’appréhender de manière très globale ces patients dès lors qu’on s’intéresse à leur devenir et à leur qualité de vie. De nombreux instruments, ont néanmoins été développés et sont largement utilisés ; le MOS SF-36 répond parfaitement à ce type d’approche : Il s’agit d’un score de qualité de vie généraliste, robuste, fiable, et validé pour une utilisation en langue française permettant de mesurer l’état de santé physique et psychique des patients. Dans ce cadre, nous nous sommes proposés d’étudier la corrélation entre la qualité de vie sur le plan psychique et physique et le contrôle de la maladie chez les asthmatiques suivis dans le service de pneumologie du CHNU de Fann de Dakar.  Les objectifs spécifiques de notre travail étaient de : 1. Décrire les caractéristiques démographiques, socioéconomiques, cliniques, paracliniques et le profil étiologique des patients asthmatiques suivis au service de pneumologie du CHNU de Fann. 2. Evaluer le contrôle de la maladie asthmatique et identifier les facteurs de risque qui lui sont associés 3. Evaluer la qualité de vie de nos patients asthmatiques par un instrument générique, le MOS SF-36.

 Définition 

L’asthme est une maladie chronique fréquente et potentiellement grave. Malgré l’ancienneté du concept et les nombreux écrits, elle demeure une problématique extrêmement difficile à définir. À ce jour, aucune définition n’est universellement acceptée. Plusieurs conceptions de la maladie asthmatique sont basées sur la description des symptômes mais, peu d’hypothèses en éclairent les causes. Cette difficulté à bien comprendre le processus causal de l’asthme, malgré les multiples recherches et récentes découvertes ; provoque des confusions dans les définitions. S’agit-il de définition ou de description ? L’asthme est une pathologie dont la définition intègre des éléments cliniques, physiopathologiques et fonctionnel respiratoire : – C’est est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes au cours de laquelle interviennent de nombreuses cellules, en particulier les mastocytes, les éosinophiles et les lymphocytes T – Chez les individus présentant une prédisposition, cette inflammation est responsable d’une augmentation de l’hyperréactivité bronchique (HRB) qui entraîne des épisodes récidivants de dyspnée expiratoire, d’oppression thoracique, de toux et de sifflements particulièrement la nuit et/ou au petit matin et à l’effort [39]. – Ces symptômes sont généralement associés à une obstruction bronchique d’intensité variable, réversible spontanément ou à l’aide d’un traitement bronchodilatateur. Cette définition souligne les éléments essentiels du diagnostic de la maladie asthmatique. Mais elle n’est pas entièrement satisfaisante car elle ne fait pas intervenir les facteurs étiologiques à l’origine de crise d’asthme. Par ailleurs, d’un point de vue épidémiologique cette définition est difficilement applicable. Il existe des recouvrements entre les diverses affections et syndromes caractérisés par une obstruction bronchique chronique comme la 6 broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) dont l’obstruction des voies aériennes est irréversible et l’asthme présentant une réversibilité de cette obstruction. En l’absence de marqueur biologique sensible et spécifique, voire pathognomonique, il sera difficile de proposer avant longtemps une définition consensuelle. II. Historique L’asthme est une maladie connue depuis l’antiquité, sa toute première mention se situe dans l’Iliade de Homer [46], quand il décrit l’état respiratoire d’Hector, dont Achilles a percé la poitrine avec sa lance. C’était au 19e siècle avant JésusChrist. C’est Arétéé, qui a décrit pour la première fois une crise d’asthme. Vingt siècles après, nous lisons sa définition de la maladie avec un étonnement mêlé d’admiration : « Ces malades se redressent pour respirer ; ils errent au dehors, en proie à une soif d’air qui les incite à ouvrir la bouche avidement… leur respiration soufflante fait gonfler leur cou ; ils sont secoués d’une toux fréquente et pénible qui ramène une expectoration peu abondante, filante » Arétée signale même l’existence de certaines dyspnées en rapport avec la profession, notamment chez les ouvriers de la laine, les plâtriers, les travailleurs du bronze, les forgerons, les souffleurs dans les bains publics [79]. Ensuite, le grand Galien (il avait commencé comme médecin à l’école des gladiateurs, et a fini médecin de cour de l’Empereur de Rome) a avancé une théorie du développement de la maladie : « le mouvement de l’air dans les organes respiratoires est obstrué par du liquide gras et visqueux dans la trachée ». Moise Maïmonide (1135-1204), rabbin et philosophe qui circulait entre l’Espagne, le Maroc et l’Egypte, pratiquait la médecine à la cour des sultans y habitant. Il a insisté sur la nature psychosomatique de la maladie dans son traité de l’asthme [63]. 7 Bernardo Ramazzini (1633-1714), un professeur de médecine de Padoue qu’on peut appeler le père de la médecine sportive a décrit l’asthme provoqué par un effort physique et a tracé la liaison entre les crises et l’inspiration de poussières organiques. Van Helmont [97], au XVIIIe siècle à Bruxelles, était le premier à évoquer l’origine nerveuse de la maladie constatant l’absence de permanence des symptômes, et qualifiera l’asthme de Caducum pulmonis/ de mal caduque du poumon. Reconnaissant ainsi à ce spasme une nature clonique, il le décrit comme « dû à la Contraction spasmodique des pores du poumon analogue à une crise d’épilepsie » John Floyer (1649–1734), médecin anglais lui-même souffrant d’asthme, a découvert au début du 18e siècle de nouveaux composants dans le mécanisme de l’étouffement [84] : le bronchospasme et l’œdème bronchique. En observant les malades chez lesquels les crises se développaient après leurs visites dans la cave à vin, il a pu suspecter les champignons comme une des causes de l’aggravation. Le Treatise of the Asthma, publié en 1698 et qui se base, en partie, sur sa propre expérience est le premier manuel médical traitant intégralement de l’asthme. Au début du 20 ème siècle, l’asthmatique avait un large choix de modes de traitement, bien que leur utilité soit douteuse… Dans le guide thérapeutique de poche de Schnirer, paru à Moscou en 1910, on proposait sous le chapitre de l’asthme, injections de morphine, cigarettes à la chanvre et à l’opium, caféine en poudre, atropine, iodure de potassium, l’hydrate de chloral, arséniate et ses sels. Le célèbre poète russe Alexei Tolstoi, qui souffrait de l’asthme, est mort de l’overdose de morphine. La théophylline avait été trouvée dans les feuilles de thé, ses propriétés chimiques ont été définies par le biologiste allemand Albrecht Kossel en 1888. Et ce n’est qu’en 1922 qu’on a commencé à utiliser la théophylline pour traiter l’asthme bronchique. 8 En 1904, on a réussi à extraire au niveau de la médullo-surrénale une substance capable de calmer les bronchospasmes, qui a reçu le nom de l’adrénaline. Pendant une longue période, rien ne pouvait égaler l’adrénaline. Mais il y avait des mauvaises nouvelles aussi : les effets indésirables du traitement : tachycardie, hypertension, trouble de sommeil, etc. En 1969, une nouvelle génération des médicaments plus sélectifs, avec un but précis : la paroi bronchique, apparaît : le salbutamol. Et jusqu’aujourd’hui c’est ce groupe de médicaments qui accompagne les malades asthmatiques partout.

Epidémiologie 

 La prévalence 

 La prévalence de l’asthme a augmenté au cours des 30 dernières années, et c’est aujourd’hui une maladie chronique répandue avec une estimation de 350 millions d’asthmatiques dans le monde [17,91] et environ 30 millions de patients en Europe. – En 2025, le taux d’urbanisation dans le monde va passer de 45 % à 59 % ; parallèlement, le nombre d’asthmatiques augmentera de 100 millions [48,35]. – Aux États-Unis, l’asthme représente le 1er motif de consultation aux urgences et ceci s’applique plus particulièrement aux adolescents et aux jeunes adultes [22]. En Europe occidentale, la prévalence de l’asthme a fortement augmenté au cours de la seconde moitié du vingtième siècle, mais depuis une décennie une stabilisation de la prévalence, voire même une diminution, a été observée dans certains pays [99]. En Afrique la prévalence globale différait selon le pays et variait entre 3.9 et 8.1% en 1998 [5]. Au Sénégal nous ne disposons pas de données nationales. Cependant en 2013 la prévalence des malades asthmatiques vus en consultation au service de 9 pneumologie de Fann était de 9,2% parmi l’ensemble des pathologies vues en consultation [31]. 2. La morbi-mortalité L’augmentation de la morbidité est prévisible : jeunesse de la population, l’augmentation de la pollution liée à l’urbanisation et l’industrialisation anarchique. On observe, dans plusieurs pays et plus récemment en France, une diminution de la mortalité liée à l’asthme. Ce phénomène récent est expliqué, au moins en partie, par l’impact des programmes de prévention et surtout l’utilisation croissante des corticoïdes inhalés. Cependant, le taux de mortalité globale reste inquiétant (235 millions en 2016) [22]. En Afrique, nous ne disposons pas de taux globaux. Mais la mortalité est estimée à 18.5% en Afrique du Sud [5]. Au Sénégal, une étude menée aux urgences de l’Hôpital Principal de Dakar notait 30 cas d’AGG en 2012 [31]. En 2002, la mortalité était estimée à 6% parmi 30 cas d’AAG selon une étude menée à l’HPD [31]. 3. Les coûts socio-économiques Le coût économique global de l’asthme est considérable, tant en termes de coûts directs (médicaments, visites médicales, hospitalisations) qu’indirects (arrêts maladies, jours d’absences, décès prématurés). En Europe, le coût total de l’asthme représenterait 33 milliards d’euros pour l’année 2011, dont 14 milliards d’euros en coûts indirects [23]. En France, les soins hospitaliers représentent au moins 60 % des coûts directs de l’asthme, soit plus de 700 millions d’euros [85]. Ce sont les sujets avec un asthme sévère ou mal contrôlé qui concentrent les dépenses les plus importantes. 10 En Italie, Antonicelli et coll. ont estimé que les patients asthmatiques les plus sévères généraient 20% des coûts totaux dus à l’asthme, alors qu’ils ne représentaient que 8% de la population des malades [78]. En France en 2010, les coûts moyens générés sur 3 mois par un patient non contrôlé étaient estimés 6 fois supérieurs à ceux d’un patient contrôlé (538€ et 85€, respectivement) [52]. Au Sénégal, le coût moyen des examens complémentaires est estimé de 41 704 CFA/mois (63.5 euros) et celui de la prise en charge thérapeutique de 25 216 CFA /mois (38.4 euros) 

Rappel anatomique de l’arbre bronchique 

L’arbre bronchique est l’ensemble des structures véhiculant l’air inspiré et expiré entre le larynx et les alvéoles pulmonaires. Elle fait partie du système respiratoire, zone de conduction des voies aériennes inférieures. L’arbre bronchique se constitue de divisions successives à partir de la bifurcation trachéale. La division se fait de 2 en 2 ; on parle alors de dichotomie bronchique. A chaque division, la surface d’échange avec l’air inspiré augmente. En arrivant en zone respiratoire, cette augmentation de la surface d’échange bronchique permet une hématose efficace en lien avec la réduction de la vitesse de circulation de l’air inspiré 

Trachée

 La trachée prolonge le larynx sous le cartilage cricoïde et bifurque en deux bronches principales (ou souches). Elle est verticale et présente des rapports intimes avec l’œsophage situé en arrière (les fistules trachéo-œsophagiennes sont les malformations les plus fréquentes). Elle est formée d’une vingtaine d’anneaux cartilagineux en forme de fer à cheval fermés en arrière par la membrane trachéale (en inspiration, la face postérieure de la trachée est rectiligne, en expiration elle est convexe vers l’avant). Elle est d’une longueur de 12 cm et un calibre de 12 à 15 mm. Sa division en bronches principales est marquée par un éperon endoluminal, la carène. 

 Bronches 

Les bronches véhiculent le flux aérien jusqu’aux alvéoles pulmonaires où se font les échanges gazeux.

 Bronches principales 

A hauteur de la 5eme vertèbre dorsale la trachée se divise en deux bronches souches droite et gauche. La bronche principale droite est courte, presque verticale. La bronche principale gauche est plus longue et un peu plus horizontale.

 Bronches lobaires et segmentaires  

Avant de pénétrer le poumon, la bronche principale droite se divise en bronche lobaire supérieure et tronc ou bronche intermédiaire. La bronche lobaire supérieure donne les bronches segmentaires apicale (B1), ventrale (B2) et dorsale (B3). Le tronc intermédiaire donne la bronche lobaire moyenne, qui se divise en bronches segmentaires latérale (B4) et médiale (B5), et la bronche lobaire inférieure qui abandonne vers l’arrière la bronche segmentaire apicale du lobe inférieur (B6, bronche de Nelson) et devient alors la bronche basale. Celle-ci donne successivement la bronche segmentaire basale médiale (B7), basale antérieure (B8), basale latérale (B9) et basale postérieure (B10).  La bronche principale gauche se bifurque en bronche lobaire supérieure et bronche lobaire inférieure. La bronche lobaire supérieure donne la bronche culminale, qui se divise en bronche segmentaire apicale (B1), ventrale (B2) et dorsale (B3) du culmen, et la bronche lingulaire, qui donne les bronches segmentaires supérieure (B4) et inférieure (B5) de la lingula. La bronche lobaire inférieure se divise en bronche segmentaire apicale (B6) et en bronche basale. Celle-ci donne à son tour un tronc commun B7+8, duquel naissent les bronches segmentaires basales médiale (B7) et antérieure (B8), et un 12 tronc commun B9+10 qui se divise en bronches segmentaires basales latérale (B9) et postérieure (B10). 

Le reste de la subdivision bronchique

 Les bronches segmentaires se divisent en bronches sous-segmentaires. Après une quinzaine de divisions successives, la bronchiole terminale ventile le lobule pulmonaire. Elle se divise en bronchioles respiratoires de premier ordre dont chacune ventile un acinus pulmonaire et donne 3 à 5 générations de bronchioles respiratoires sur lesquelles apparaissent quelques alvéoles isolées. Celles-ci marquent le passage de la zone de conduction à la zone de respiration. Figure 1: Arbre bronchique 

 Physiopathologie

 L’asthme est une maladie complexe et multifactorielle qui associe plusieurs types d’anomalies : elle se caractérise par une inflammation bronchique à l’origine de l’HRB, une bronchoconstriction et potentiellement d’un remodelage bronchique d’apparition progressive suite à des lésions de l’épithélium bronchique [39]. Ces 3 composants sont toujours présents mais avec une intensité variable. L’asthme met donc en jeu toute une série de médiateurs dont les effets vont se succéder, s’associer ou s’inhiber. 

L’inflammation bronchique 

 L’inflammation est une constante de l’asthme, présente même dans les formes récentes et légères. De nombreuses cellules inflammatoires et structurelles sont ainsi impliquées dans l’inflammation bronchique. La compréhension des mécanismes d’activation et d’interaction entre ces cellules a fortement progressé ces dernières années mais ils ne sont pas complètement élucidés. Les acteurs de l’inflammation sont nombreux et interagissent de façon complexe. 

 Les cellules inflammatoires 

Les mastocytes Ils sont la cible de la réaction antigène-anticorps, spécifique de l’asthme allergique. La stimulation des mastocytes (via les IgE dans le cadre d’un asthme allergique) provoque leur dégranulation et la libération de nombreux médiateurs pro-inflammatoires (histamine, leucotriènes, prostaglandines et interleukines) qui vont contribuer à la bronchoconstriction, la vasodilatation et l’apparition des symptômes (sifflement et dyspnée) [72]. Ils interviennent très précocement dans la phase immédiate de l’obstruction bronchique lors d’une provocation bronchique spécifique mais aussi dans l’inflammation chronique. Enfin, les mastocytes pourraient participer à la présentation antigénique 

 Les basophiles 

Les basophiles, comme les mastocytes, participent à l’initiation de l’inflammation allergique, par l’intermédiaire de la fixation des IgE spécifiques sur le récepteur FCR1 [73]. Ils sont également impliqués dans la différenciation Th2 des lymphocytes T, via leur sécrétion d’IL-4 mais aussi en établissant des contacts cellulaires directs dans les ganglions lymphatiques. La production d’IL4 et d’IL-6 par les basophiles contribue de plus à la réponse humorale aux stimulations antigéniques répétées, en favorisant la prolifération des lymphocytes B et la production des anticorps 

 Les lymphocytes T 

Ils jouent un rôle majeur dans l’amplification ou la diminution de la réponse des autres cellules impliquées dans la réponse inflammatoire par le biais de la sécrétion de différentes cytokines. Dans l’asthme léger à modéré, les lymphocytes de type CD4+ et particulièrement de sous-type Th2 sont majoritaires. Ces lymphocytes Th2 libèrent diverses interleukines (IL-4, IL-5, IL-9 et IL-13) impliquées dans le développement de l’inflammation éosinophilique. À mesure que l’asthme deviendrait plus sévère ou chronique, les lymphocytes Th1 seraient davantage impliqués et contribueraient à la sévérité des lésions. On a longtemps pensé que l’anomalie princeps qui conduisait à l’asthme résidait dans un déséquilibre entre les réponses Th1 et Th2. La découverte du rôle des sous-populations lymphocytaires Th17, T reg et natural killer-T, a rendu le paradigme Th1/Th2 ou infections/allergie désormais simpliste 

 Les lymphocytes B

Ils jouent un rôle important dans l’inflammation allergique en tant que producteurs d’IgE. 

 Les polynucléaires éosinophiles

 Ils sont recrutés et activés localement, en réponse à l’IL-5 libérée par les cellules Th2. Leur rôle dans la physiopathologie de l’asthme est médié entre autres par la libération de leucotriènes, de cytokines de type Th1 ou Th2 et de nombreuses chimiokines impliquées dans l’activation et le recrutement des cellules inflammatoires tels que des protéines cytotoxiques et des facteurs d’activation plaquettaire. De plus, les éosinophiles présentent une forte expression de facteurs de croissance transformant ß (TGF-ß), impliquée dans le remodelage inflammatoire et notamment la fibrose sous-épithéliale. Sa présence dans les voies aériennes est corrélée à la sévérité de l’asthme [18].Chez les asthmatiques sévères, il existe un sous-groupe important présentant une éosinophilie bronchique et/ou sanguine, chez qui la corticothérapie inhalée est insuffisante et pour qui les anticorps anti-IL-5 représentent une voie thérapeutique prometteuse.

 Les polynucléaires neutrophiles

 La présence ainsi que l’augmentation de nombre des neutrophiles sur des biopsies bronchiques ou à l’expectoration induite sont associées à une inflammation systémique plus importante et à une sévérité plus grande de l’asthme. La présence de neutrophiles dans l’expectoration peut également être retrouvée dans le cadre d’un asthme léger, chez les patients asthmatiques fumeurs ou encore lors d’exacerbations induites par un virus. Dans ce cas, on parle d’asthme « neutrophilique » ou encore « non-éosinophilique » [45]. Les asthmes non-éosinophiliques, qui incluent aussi bien des asthmes sévères que des asthmes légers ou modérés, sont associés à une inflammation des voies aériennes de type neutrophile, considérée comme peu sensible aux corticoïdes inhalés (CSI) et qui pourrait être la conséquence d’une exposition professionnelle ou environnementale aux endotoxines bactériennes, à la 16 pollution, à l’ozone ou encore aux infections virales qui pourrait constituer des voies thérapeutiques spécifiques. 

 Les cellules de structure 

Différents composants de la paroi bronchique ont été identifiés comme jouant un rôle majeur dans la physiopathologie de l’asthme et en particulier de l’inflammation. 

Les cellules épithéliales

 Il est clairement établi que les cellules épithéliales participent à la production des médiateurs pro-inflammatoires et à la persistance de l’inflammation. Elles inter-réagissent avec les cellules dendritiques, notamment dans la réponse aux allergènes, et libèrent de cytokines qui orientent la réponse vers le type Th2. Chez les asthmatiques, il existe une desquamation des cellules épithéliales qui favorise l’accès des agents agresseurs à la sous-muqueuse bronchique et la mise à nu des terminaisons nerveuses sensitives 

Le muscle lisse bronchique

 Il joue un rôle crucial dans le rétrécissement des voies respiratoires observé dans l’asthme [12]. Sa contraction est directement provoquée par des médiateurs de l’inflammation ou par la libération d’acétylcholine par les fibres nerveuses cholinergiques. L’hyperplasie ainsi que l’hypertrophie de cellules musculaires lisses, participent à l’épaississement de la paroi, donc à la bronchoconstriction. Une contractilité exagérée du muscle lisse bronchique en réponse aux agressions participe au phénomène d’hyperréactivité bronchique. Les cellules du muscle lisse bronchique participent à la réaction inflammatoire locale par leur capacité de libération de médiateurs et notamment de cytokines

 Les fibroblastes 

Ils sont impliqués dans la fibrose sous-épithéliale associée à l’asthme, notamment dans les formes les plus sévères. Le TGF-ß et l’IL-13 joueraient un rôle important dans le développement de cette fibrose et ainsi dans l’augmentation de l’épaisseur de la membrane basale .