EVALUATION DU PROFIL PHOSPHOCALCIQUE DES HEMODIALYSES CHRONIQUES

Epidémiologie 

 La prévalence de TMO-MRC est en augmentation constante et par ses complications cliniques dévastatrices, la maladie rénale chronique (MRC) est aujourd’hui un problème mondial de santé publique [1, 6]. Elle est à l’origine d’une altération importante de la qualité de vie associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire. On estime en effet que 40 à 50 % des patients en insuffisance rénale terminale décèdent suite à des maladies cardiovasculaires [1]. Le nombre de patients atteints de maladie rénale chronique a augmenté de façon majeure dans le monde entier au cours des dix dernières années [1]. La prévalence varie d’un pays à un autre. En 2007, dans le monde, Cinq pays l’Allemagne, le Brésil, les Etats Unis, l’Italie et le Japon représentant 12% de la population mondiale, traitent plus de la moitié des insuffisants rénaux. Des études de population en Australie, en Europe et au Japon indiquent que la prévalence est comprise entre 6 et 16% [60]. En France, on comptait 37 430 malades traités par dialyse en 2010 (en augmentation de 12 % depuis 2006), soit une prévalence de 720 par million d’habitants [2]. En Afrique, l’IRC représente 2 à 10 % des admissions hospitalières et est responsable de 4 à 22 % des décès [17]. En Côte d’Ivoire, au service de médecine interne du CHU de Treichville, elle représentait la 2ème cause de mortalité avec une prévalence de 6,14 % [17]. Au Sénégal, son incidence hospitalière est estimée à 87 nouveaux cas par an [13]. La mortalité globale des patients hémodialysés présentant des TMO-MRC est augmentée du fait de l’HPT II aire . Les patients atteints de MRC présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire, avec des taux de mortalité cardiovasculaire 10 à 20 fois plus élevé chez les patients dialysés que dans la population générale [29]. Cette prévalence est due en grande partie à l’hyperphosphatémie et à ses conséquences osseuses et aux calcifications vasculaires notamment coronaires et valvulaires dont le risque est 5 fois plus élevé 

Rappels

Le rein est en effet, avec le tissu osseux et l’intestin, l’un des principaux organes impliqués dans l’homéostasie du phosphate et du calcium. Ces trois organes agissent de concert pour réguler la calcémie et la phosphatémie et maintenir ainsi constant le pool de calcium et de phosphates dans les liquides extracellulaires et la teneur phosphocalcique du squelette. Cet équilibre fait intervenir plusieurs facteurs hormonaux dont la forme active de la vitamine D (1,25 di OH vitamine D ou calcitriol) qui est hydroxylée d’abord par le foie puis par le rein, respectivement, par la 25 alpha hydroxylase et la 1 alpha hydroxylase et l’hormone 3 parathyroïdienne (PTH). Le FGF23 (Fibroblast Growth factor 23) et la protéine Klotho de découverte plus récente contribuent aussi à cette régulation [1]. L’altération progressive de la fonction rénale s’accompagne d’anomalies du calcium et un défaut d’élimination du phosphate à l’origine d’un déséquilibre du métabolisme phosphocalcique [1]. Le défaut de la 2ème hydroxylation de la vitamine D au cours de l’IRC crée son déficit occasionnant une hypocalcémie dont la conséquence est la sécrétion de PTH à l’origine de différents types d’atteintes osseuse et vasculaire. L’ensemble de ces désordres a été regroupé sous le terme de « troubles minéraux et osseux de la maladie rénale chronique ». A. Calcémie et Phosphatémie Ce sont des ions indispensables à l’organisme puisqu’ils constituent la base biochimique de l’hydroxyapatite ou partie minérale qui confère à l’os sa rigidité. Le calcium et les phosphates occupent une place centrale dans la minéralisation du squelette [1]. L’équilibre de la balance phosphocalcique ou homéostasie phosphocalcique est l’ensemble des mécanismes biologiques permettant de réguler et de maintenir constante la calcémie et la phosphatémie chez l’adulte (figure 1). Elle fait intervenir :  Les intestins et surtout les reins dans la régulation à court terme : l’intestin par sa capacité à absorber les deux ions et du rein par sa capacité à les excréter.  Le squelette ou tissu osseux dans la régulation à moyen et long terme : par le stockage du calcium et du phosphore et leur mobilisation en fonction des besoins par l’intermédiaire du remodelage osseux. 4 Figure 1 : Homéostasie du calcium

Calcémie 

 La régulation hormonale de la calcémie nécessite l’action conjuguée de la PTH et de la vitamine D (figure 2). La diminution de la calcémie entraîne une inactivation du CaSR (calcium sensing receptor) parathyroïdien et une sécrétion accrue de PTH. En retour la PTH agit sur ses récepteurs situés dans l’os et le rein, ce qui permet de restaurer la calcémie par stimulation de la résorption osseuse ostéoclastique et augmentation de la réabsorption tubulaire rénale du calcium [1]. Dans le rein, la PTH agit également en stimulant la synthèse du calcitriol qui en agissant sur ses récepteurs présents dans l’intestin et l’os contribue à restaurer la calcémie en favorisant l’absorption intestinale du calcium et en stimulant la résorption osseuse ostéoclastique [1,11]. 5 Figure 2 : Régulation hormonale de la calcémie 

Phosphatémie 

La source du phosphate de l’organisme est essentiellement alimentaire. Son élimination est sous le contrôle quasi exclusif du rein. Plus de 90 % des phosphates circulants sont filtrés au niveau du glomérule. La réabsorption a essentiellement lieu dans le tubule proximal par un processus secondairement actif impliquant essentiellement deux co-transporteurs sodium-phosphate exprimés au pôle apical des cellules tubulaires, NPT2a et NPT2c [1]. L’excrétion urinaire de phosphates est comprise entre 750 et 1 000 mg/j. La régulation des phosphates est sous l’influence hormonale du FGF23, du calcitriol et de la PTH. Le FGF23 est une hormone qui est aujourd’hui d’actualité. Elle est sécrétée par les ostéocytes et est constituée de 251 acides aminés. Sa particularité est de nécessiter pour son action biologique, un corécepteur ou protéine membranaire Klotho, qui interagit avec le récepteur du FGF (FGF-R). Le FGF23 diminue l’absorption intestinale du phosphate, ce qui majore son action hypophosphatémiante. 6 Les glandes parathyroïdiennes expriment Klotho et constituent donc une cible du FGF23. Le FGF23 inhibe l’expression et la sécrétion de PTH et à l’inverse la PTH stimule l’expression du FGF23, suggérant l’existence d’un système de rétrocontrôle négatif entre FGF23 et la PTH. La PTH a des effets opposés à ceux du FGF23 sur la synthèse rénale du calcitriol dont la synthèse est stimulée par l’augmentation de la PTH sérique alors que l’augmentation du FGF23 la diminue. Le calcitriol stimule la sécrétion du FGF23. L’action biologique du FGF23 sur le contrôle de la phosphatémie s’exerce principalement au niveau rénal. L’augmentation des apports en phosphate et l’hyperphosphatémie sont à l’origine d’une libération du FGF23 par les ostéocytes (figure 3). Le FGF23 en se fixant sur le complexe formé par l’association du FGF-R avec Klotho inhibe la production des co-transporteurs sodium phosphate NPT2a et NPT2c présents dans le tubule proximal, ce qui a pour effet de diminuer la réabsorption rénale du phosphate et donc la phosphatémie. Dans le même temps, le FGF 23 inhibe l’activité de la 1-α-hydroxylase rénale diminuant ainsi la synthèse de calcitriol et donc l’absorption du phosphate au niveau intestinal ce qui contribue à diminuer la phosphatémie .