Evaluation et pertinence des césariennes programmées à terme à l’APHM

En obstétrique les principales causes directes de morbidité et de mortalité maternelles selon l’OMS sont les hémorragies, les infections, l’hypertension artérielle, l’avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité et la dystocie, c’est à dire les complications survenant lors de l’accouchement. [1] La césarienne est une intervention chirurgicale au niveau de l’abdomen et de l’utérus qui permet l’accouchement. L’intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie ou péridurale). Une césarienne est dite programmée lorsqu’elle non liée à une situation d’urgence apparaissant en dehors du travail* ou au cours du travail. Depuis 20 ans, l’un des rares progrès significatifs réalisés en obstétrique porte sur l’amélioration de la sécurité autour de la césarienne programmée. Deux facteurs majeurs y ont concouru : d’une part, l’amélioration et la simplification des techniques opératoires réduisant les risques hémorragiques, infectieux et adhérentiels ; d’autre part, les progrès considérables de l’anesthésie avec l’avènement de l’analgésie locorégionale, de la surveillance en salle de réveil, de l’antibioprophylaxie, de la thromboprophylaxie. [2] Cependant la césarienne n’est efficace (c’est-à-dire pertinente) pour sauver la vie de mères et de nouveau-nés seulement lorsqu’elle est justifiée par une indication médicale. La césarienne n’est pas une option de confort dénuée de risques. Pas toujours bien vécue par les femmes, cette opération entraîne des suites de couches plus difficiles, une cicatrice sur l’utérus, donc un risque plus grand de rupture lors d’un accouchement ultérieur, et plus de complications éventuelles pour la mère lors de la grossesse suivante ainsi que plus de risques de maladie cœliaque, d’asthme et de surpoids de l’enfant. [3] Pour l’enfant à naître, c’est le terme qui importe. 2 Les indications médicales1 classiques de césarienne sont bien connues et admises par les praticiens : césarienne pendant le travail pour dystocie, état fœtal non rassurant ou césarienne programmée pour pathologie fœtale et maternelle. La césarienne programmée à terme est une césarienne planifiée, en général, aux alentours de 39 semaines d’aménorrhée* (SA) et non liée à une situation d’urgence, apparaissant en dehors du travail ou au cours du travail. [4-5] Bien que le chiffre idéal du taux de césarienne reste inconnu, ce taux n’a cessé d’augmenter dans les pays industrialisés depuis la fin des années 70. En France en 2010, près d’une femme sur cinq accouche par césarienne. Le taux de césariennes est de 21 %. Ce qui est plus élevé qu’aux Pays-Bas, en Finlande ou en Islande (15 %), mais inférieur à celui des Etats-Unis (32 %). Parmi ces 21 % de césariennes, on retrouve en moyenne 11,3 % de césariennes programmées avec des disparités entre les départements et selon le type des établissements considérés (variation de 2 à 20 %). [6] Le coût d’une césarienne pour grossesse unique sans complication significative est de 4 077 € avec 2 811 € payé par l’Assurance Maladie (tarif 2014). [7] En janvier 2012, la HAS a publié ses dernières recommandations de bonne pratique concernant les indications de césarienne programmée à terme. [8] En 2014 face à l’hétérogénéité des pratiques, aux risques associés et aux coûts de prise en charge, une expérimentation pilote a été lancée par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), les Agence Régionale de Santé (ARS) et la Haute Autorité de santé (HAS) avec pour objectif d’évaluer et d’optimiser la pertinence des césariennes programmées à terme. Ces institutions ont déployé cette démarche dans 165 maternités françaises volontaires. La démarche expérimentale a ainsi permis de partager les outils adaptés par les équipes et les témoignages sur les facteurs de succès et les difficultés rencontrées pour mener à bien l’évaluation. [9] Suite à cette expérimentation et dans le cadre des évaluations de pratiques menées par le Réseau Méditerranée il a été décidé de faire un état des lieux des pratiques auprès des maternités du Réseau Méditerranée. 

La question de recherche est « Quelle est la pertinence des césariennes programmées à terme à la maternité de la Conception et de l’Hôpital Nord ? ».

L’objectif principal de l’étude est d’évaluer la pertinence des indications de césariennes programmées à terme. Cette étude s’inscrit dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles ayant pour but l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi qu’une meilleure efficience des dépenses de santé. La finalité du travail est donc d’améliorer l’analyse obstétricale conduisant à poser l’indication de la césarienne. Matériels et Méthode 4 Objectifs de l’étude Objectif principal : Evaluer la pertinence des indications de césariennes programmées à terme. Objectif secondaire : – Réaliser un état des lieux des pratiques en matière d’indications de césarienne programmée à terme, par rapport aux recommandations de la HAS publiées en Janvier 2012. Finalité du travail : – Améliorer l’analyse obstétricale conduisant à poser l’indication de la césarienne en questionnant puis se positionnant sur des initiatives en faveur d’une amélioration des pratiques (optimiser la pertinence des césariennes programmées à terme). Choix du référentiel d’évaluation L’étude s’appuie sur les recommandations de bonne pratique publiée par la HAS en Janvier 2012 : « Indications de la césarienne programmée à terme » [8] et sur les recommandations du CNGOF (Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France). [4] Lieu et durée de l’étude L’étude a été réalisée au sein de l’APHM, à la maternité de l’Hôpital Nord et de la Conception. Ces deux maternités sont des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) de niveau trois*. L’étude s’est déroulée sur cinq mois, de Février à Juin 2015.