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LES MODES DE TRANSMISSION DE L’INFECTION PAR LE VIH
Le VIH constitue un défi pour l’OMS et la communauté scientifique internationale, car depuis sa découverte aucun traitement curatif n’a été trouvé.
Le VIH est présent dans les liquides biologiques des personnes atteintes : le sang, les sécrétions sexuelles, le lait maternel.
Pour pénétrer dans l’organisme, le virus doit trouver une porte d’entrée qui est de trois types :
La voie sexuelle
C’est le mode de contamination le plus courant dans le monde. La transmission peut se faire lors des rapports vaginaux, anaux, oro- vaginaux ou oro- anaux.
La voie sanguine
Elle s’observe dans quatre situations
• Lors de la transfusion de sang contaminé
• Lors de la toxicomanie par voie intraveineuse, en cas de partage de seringues contaminées
• Lors de la transplantation d’organes ou de tissus contaminés
• En cas de contamination professionnelle en milieu de soins et laboratoires.
La transmission verticale
C’est une transmission du VIH de la mère à l’enfant et observée dans trois situations :
• La transmission intra- utérine
Les particules virales libres ou associées aux cellules maternelles traversent passivement la membrane syncitiotrophoblastique lors des infractions ou micro effractions. Le liquide amniotique contient des particules virales d’origine placentaire et/ou cervico-vaginale.
• La transmission per- partum
Au cours du travail, les microtransfusions materno-fœtales simultanées aux contractions utérines, favoriseraient le passage des particules virales libres ou des cellules maternelles infectées dans la circulation fœtale. A l’accouchement, le contact des muqueuses, des conjonctives, ou d’éventuelles microlésions cutanées du nouveau-né avec les sécrétions cervico- vaginales ou le sang maternel, augmente le risque de contamination.
• La transmission post- partum
Elle a lieu principalement au cours de l’allaitement maternel par la présence de particules virales dans le lait.
Particularité de transmission du VIH/sida chez les femmes
La transmission du virus aux femmes se fait essentiellement par voie sexuelle, le risque étant d’autant plus élevé que le stade clinique du contaminant est avancé, que le taux de LT CD4+ est bas et que la charge virale plasmatique est élevée. Le jeune âge des femmes caractérisées par l’immaturité de l’appareil génital, la présence d’IST et surtout les rapports non protégés sont d’autres facteurs de risque bien documentés. Les particularités anatomiques de la femme la rendent vulnérables à l’infection par rapport aux hommes. Le risque de contamination de la femme au décours d’un rapport sexuel peut monter jusqu’à 30 %, en présence d’infections sexuellement transmissibles, d’un partenaire non circoncis en primo-infection ou à un stade avancé de la maladie.
Les femmes ont aussi plus souvent recours aux transfusions sanguines et aux injections liées aux pathologies de la grossesse et de l’accouchement.
Les autres facteurs de vulnérabilité qui favorisent la diffusion de l’épidémie dans les populations féminines sont d’ordres socio-économiques et se résument à l’inégalité de genre avec comme corollaire la violence envers les femmes. Des relations sexuelles contraintes contribuent à la transmission du VIH, en raison des déchirures et de lacérations liées à l’usage de la force, et de la non- utilisation du préservatif fréquente dans ce type d’actes.
LES MANIFESTATIONS CLINIQUES AU COURS DU VIH [39 ; 88]
La primo- infection
Elle se produit 10-15 jours après la contamination et est le plus souvent asymptomatique. Elle correspond à la période de dissémination du virus dans l’organisme avec des signes peu spécifiques caractérisés par la fièvre, des céphalées, une dysphagie, une pharyngite, des adénopathies, une éruption maculopapuleuse fugace, des myalgies, des arthralgies. Ces signes sont spontanément résolutifs en quelques semaines à quelques mois. A ce stade, la sérologie est négative, mais la biologie révèle une antigénémie positive, avec apparition des anticorps anti-VIH et une lymphocytose transitoire.
La phase de séropositivité asymptomatique
Dans les années qui suivent la primo- infection, les personnes atteintes ne ressentent aucun symptôme, pourtant le virus continu de se multiplier tout en détruisant le système immunitaire. La biologie montre une sérologie VIH positive, une baisse du taux d’anticorps dirigés contre l’antigène p24, une perte de 60- 80 lymphocytes par millimètre cube et par an
La phase de lymphadénopathie persistante et généralisée
Elle se définie comme suit
• La présence d’adénopathies périphériques dans deux aires ganglionnaires autres qu’inguinales
• La présence d’au moins deux ganglions par site d’un diamètre supérieur à 1,5 centimètre persistant depuis plus d’un mois
• L’absence d’infections locales pouvant expliquer l’adénopathie.
La phase de maladie ou sida
Cette phase comprend des formes mineures et majeures.
• La forme mineure
Elle comprend une fièvre supérieure à 38° persistant depuis plus d’un mois, une diarrhée évoluant depuis plus d’un mois, une perte de poids corporel de plus de 10%, des sueurs nocturnes, une asthénie, une candidose oro-pharyngée et/ou vaginale tenace et récidivante, la leucoplasie chevelue de la langue, un zona, des salpingites.
• La forme majeure
Cette forme correspond à la phase de sida maladie.
Elle survient plusieurs années après la contamination et constitue le stade ultime de l’infection. C’est le stade de la grande dépression lymphocytaire, caractérisé par la survenue des infections opportunistes touchant la quasi- totalité des appareils de l’organisme humain et des néoplasies. Les infections opportunistes sont d’origine parasitaire, bactérienne, virale ou fongique.
Particularités cliniques
Certaines affections opportunistes sont spécifiques de la femme, notamment les pathologies du col utérin. La relation entre papillomavirus, virus à transmission sexuelle, et lésions cervicales intra-épithéliales et cancer est maintenant bien établie. Le frottis cervico-vaginal doit être systématique à l’inclusion et régulièrement dans le suivi des femmes infectées.
CLASSIFICATION DE L’INFECTION PAR LE VIH [39 ; 58]
Différents essais de définition et de classification de l’infection par le VIH ont été faits à des fins de diagnostic ou de prise en charge :
• En 1985 la classification dite de Bangui en zone tropicale.
• En 1987 la classification en groupes cliniques en prenant en compte le statut sérologique.
• En 1989 une classification additive avec des degrés d’activités côtés de 1 à 4.
• En 1993 une classification en groupes cliniques et en groupes biologiques dite CDC d’Atlanta.
• En 2003 une classification en 4 stades cliniques dite de l’OMS, la plus utilisée dans nos régions pour classer nos patientes.
LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
Les Antirétroviraux ont modifié l’histoire naturelle de l’infection par le VIH en réduisant la charge virale et en restaurant l’immunité. Malheureusement, il ne permet pas à ce jour d’éradiquer le VIH.
Au Sénégal le traitement ARV est gratuit.
Buts
• Réduire la morbidité et la mortalité liées au VIH.
• Améliorer la qualité de vie par le soutien psychologique, nutritionnel et le traitement des infections opportunistes.
• Restaurer et préserver la fonction immunitaire par le traitement ARV en vue de l’obtention d’une charge virale durablement indétectable.
• Réduire la transmission du VIH.
Durant la grossesse, les objectifs du traitement antirétroviral sont multiples :
• Diminuer le risque de transmission mère-enfant en obtenant une réduction maximale de la réplication virale plasmatique et du nombre de particules virales libres présentes dans les différents liquides biologiques en fin de grossesse et à l’accouchement.
• Maintenir ou restaurer un système immunitaire compétent chez la mère en lui donnant, s’il y a une indication, le meilleur traitement possible.
• Eviter la survenue de résistances chez la mère et l’enfant pour préserver les options thérapeutiques futures.
• Limiter les risques de toxicité médicamenteuse pour le fœtus et la mère.
• Poursuivre le traitement antirétroviral chez l’enfant après la naissance.
Moyens
Ce sont essentiellement les médicaments ARV qui sont utilisés dans le traitement du VIH/sida et sont classés en fonction de leur site d’action. On distingue :
Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse
Les Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse empêchent la synthèse d’ADN proviral à partir de l’ARN viral. Nous retrouvons dans cette classe :
Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase
Inverse
Les INTI ont constitué la première classe d’Antirétroviraux mis sur le marché en 1985. ‘‘Ce sont des prodrogues’’ devant être phosphorylées pour conduire à des dérivés actifs sur la transcriptase inverse.
Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase
Inverse
Les INNTI sont des inhibiteurs puissants et très sélectifs de la transcriptase inverse du VIH. Leur particularité est qu’ils n’ont pas besoin d’être métabolisés pour inhiber la transcriptase inverse du VIH. Ils ne sont pas actifs sur le VIH-2 et le groupe O du VIH-1.
Analogues Nucléotidiques : Inhibiteur Nucléotidique de la Transcriptase Inverse
Les analogues nucléotidiques, comme le Ténofovir qui a été mis sur le marché en 2002, sont des composés de synthèse organophosphorés. Ils s’incorporent sous leur forme triphosphorylée, à la chaîne d’ADN en formation lors de la transcription de l’ARN du virus et en bloquent l’étape finale.
Inhibiteurs de la Protéase
Les Inhibiteurs de la Protéase agissent en inhibant l’action de la protéase virale qui permet le découpage et l’assemblage des protéines virales, processus indispensable à l’obtention de virus infectieux. Les virions ainsi obtenus sont incapables d’infecter de nouvelles cellules. Les IP sont actifs sur le VIH-1 et le VIH-2.
Inhibiteurs d’Entrée
Inhibiteur de Fusion
Les Inhibiteurs de Fusion interviennent au début du cycle de réplication du VIH en bloquant les protéines de surface du VIH (gp120 ou gp41) ou en perturbant les co-récepteurs des cellules ciblées par le VIH : CCR5 ou CXCR4.
Inhibiteur de CCR5
Un Inhibiteur des co-récepteurs CCR5 a été approuvé en août 2007: SEZENTRY®. Ils agissent en inhibant l’entrée du VIH dans les cellules par effet allostérique après liaison au corécepteur CCR5.
Inhibiteurs d’Intégrase
Ces inhibiteurs bloquent l’action de l’intégrase et empêchent ainsi le génome viral de se lier à celui de la cellule cible.
Il existe dans le cycle de vie du virus plusieurs processus qui peuvent être ciblés par le traitement antirétroviral.
Figure N°3 : Cycle de réplication virale
(1) attachement : Le virus se fixe sur le lymphocyte T4, par reconnaissance entre la protéine virale gp120 et la protéine CD4 du lymphocyte (ainsi qu’un co-récepteurs).
(2) Pénétration : Les deux membranes (du virus et du lymphocyte) fusionnent, ce qui permet la pénétration de la nucléocapside (les deux capsides + le matériel génétique, etc.) du virus dans le cytoplasme.
(3) Décapsidation : Les deux capsides se dissocient, libérant l’ARN viral dans le cytoplasme.
(4) réverse transcription et intégration : Grâce à la réverse transcriptase virale, l’ARN viral est rétrotranscrit en ADN double brin. Cet ADN pénètre dans le noyau, où il s’intègre au génome du lymphocyte. Il est ensuite transcrit en ARN.
(5) Traduction : Après avoir été transcrits par l’ARN polymérase de la cellule, les ARN messagers viraux sont traduits en trois précurseurs protéiques. Ces précurseurs sont clivés par des protéases, pour donner les différentes protéines du virus.
(6) Assemblage : Les protéines virales et l’ARN viral (transcrit par ailleurs) sont associés pour reformer des virus (sans la membrane). Les protéines virales membranaires sont intégrées à la membrane du lymphocyte.
(7) Bourgeonnement : Le virus bourgeonne, emportant un fragment de la membrane plasmique du lymphocyte (qui contient uniquement les protéines membranaires virales).
(8) Libération : Les nouveaux virus sont libérés dans le milieu intérieur. Ils peuvent infecter de nouveaux lymphocytes T4.
Figure N°4 : Vue d’ensemble du mécanisme d’action des médicaments antirétroviraux
Table des matières
INTRODUCTION
1. GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH CHEZ LA FEMME
1.1.Particularités épidémiologiques
1.1.1. Prévalence
1.1.2.L’épidémie pédiatrique de VIH, reflet de l’infection de la femme
1.2.Les modes de transmission de l’infection par le VIH
1.2.1. La voie sexuelle
1.2.2.La voie sanguine
1.2.3.La transmission verticale
1.2.4.Particularité de transmission du VIH /sida chez les femmes
1.3. Les manifestations cliniques au cours du VIH
1.3.1.La primo-infection
1.3.2.La phase de séropositivité asymptomatique
1.3.3.La phase de lymphadénopathie persistante et généralisée
1.3.4.La phase de maladie ou sida
1.3.5.Particularités cliniques
1.4. La classification de l’infection par le VIH
1.5. Le traitement antirétroviral
1.5.1. Buts
1.5.2.Moyens
1.5.2.1.Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse
1.5.2.2.Inhibiteurs de la Protéase
1.5.2.3.Inhibiteurs d’Entrée
1.5.3.Indications du traitement antirétroviral
2.PATIENTS ET METHODES
2.1.Cadre d’étude
2.2.Méthodologie
2.2.1.Type d’étude
2.2.2.Population d’étude
2.2.3.Variables étudiées
3.Résultats
3.1. Etude descriptive
3.1.1.Répartition de la population d’étude selon caractéristiques sociodémographiques
3.1.2.Répartition de la population d’étude selon la connaissance du VIH
3.1.3.Répartition de la population d’étude selon les caractéristiques cliniques et biologiques
3.1.4.Répartition de la population d’étude selon le stade clinique des patientes
3.1.5.Répartition de la population d’étude selon la prise en charge thérapeutique des patientes
3.2.Etude analytique
3.2.1.Facteurs associés aux arrêts de suivi : analyse bivariée
3.2.2.Facteurs associés aux arrêts de suivi : analyse multivariée
4.Commentaire
4.1.Caractéristiques socio-démographiques
4.2.Connaissance du VIH
4.3.Caractéristiques cliniques et biologiques
4.4.Stade clinique des patientes
4.5.Prise en charge thérapeutique des patientes
4.6.Complications thérapeutiques
4.7.Facteurs associés aux arrêts de suivi
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
