GEOGRAPHIE SANITAIRE ET EPIDEMIOLOGIE DANS LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

 Un découpage géographique adapté aux problèmes sanitaires : les bassins de santé 

Définition du bassin de santé Un bassin de santé est une partie de territoire drainée par des flux hiérarchisés et orientés principalement vers un centre de patients aux caractéristiques et aux comportements géographiques homogènes. 1 Dc = nh di Nh 5 

Délimitation des zones sanitaires par la formule newtonienne de Reilly

La distance est un puissant facteur explicatif de l’attraction hospitalière. Un hôpital attire d’autant moins de clientèle que celui-ci est plus éloigné. La relation entre le taux de fréquentation d’un hôpital par la population d’une unité géographique donnée et son éloignement est modélisée par l’expression newtonienne : Où i = localité j = l’hôpital Tij = taux de fréquentation de l’hôpital j par la population de i (Pi) Cj = capacité d’accueil en lits de j Dij = distance séparant i de j • Un hôpital j attire une valeur A de patients d’une localité i directement proportionnelle au nombre de lits de j et inversement proportionnelle au carré de la distance séparant j de i. • Il s’ensuit que la frontière entre l’attraction d’un hôpital j offrant un nombre de lits Cj et un hôpital f offrant un nombre de lits Cf est située à un point x localisé à une distance Djx de l’hôpital j et à une distance Dfx de l’hôpital f. Piα tjβ Tij = k Dijγ Cj Aj = Dij2.

La compréhension sociologique de la santé

Représentations et pratiques profanes de la santé Les représentations constituent « un ensemble organisé d’opinions, d’attitudes, de croyances et d’informations se référant à un objet ou à une situation ». 

Les représentations

On peut opposer, en matière de représentations de la santé, deux grands profils correspondant à deux formes bien distinctes de rapport à la santé et qui apparaissent dans le schéma de la figure n° 01. Cj Cf Aj = et Af = Djx2 Dfx2 Djf Aj = Djf – Dfx = 1 + Cf Cj 7 Figure 1 : Représentations et pratiques profanes de la santé. D’un côté se trouvent les « traditionnels » qui associent à un mode d’appréhension du capital santé en terme de travail (le corps comme instrument de la survie, au service du travail), un rapport à la santé de type santé négative (santé = absence de maladie = silence des organes). Il s’agit surtout des personnes âgées et de certaines catégories sociales : agriculteurs, artisans, commerçant… qui se caractérisent, sur le plan des pratiques, par une faible activité de prévention et un recours tardif au système de soins. De l’autre côté se trouvent les « modernes » qui associent à un mode d’appréhension hédoniste (le corps comme support de jouissance, objet de toutes les attentions), un rapport à la santé de type santé positive (courant dit du « corporéisme »). Il s’agit surtout des catégories sociales favorisées : cadres supérieurs, professions libérales… qui se caractérisent sur le plan des pratiques par une attitude favorable à la prévention et un recours précoce et adapté au système de soins.

Les pratiques

Concernant les pratiques de santé, il est essentiel d’évoquer la notion de rapport au risque. Ce rapport peut être vécu de façon différente selon les individus (figure 2). Rapport à la santé Santé négative Santé positive Les « traditionnels » Les « modernes » Contenu du capital santé Santé travail Santé hédonisme 8 Figure 2 : Evolution des pratiques de santé selon l’individu. 

Représentations et pratiques profanes de la maladie 

Les représentations Chaque individu (professionnel ou profane) se situe quelque part sur l’âge de la figure n° 03, lorsqu’il tente d’interpréter la maladie. Figure 3 : Représentations de la maladie. Les professionnels ont tendance à se regrouper à gauche de la figure n° 03 par rapport aux profanes. Parmi les interprétations profanes, les plus fréquentes concernent la maladie sanction (sanction d’une faute personnelle ou d’une faute collective). La maladie peut alors être conçue comme un moyen de se racheter. La maladie peut être attribuée à un « autre » individuel : mauvais sort jeté par un proche, un voisin… ou collectif : recherche de boucs émissaires. Conduites à risque Conduites de prévention Comportement à risque Comportement des « shootés » au risque « extrémiste » de la prévention Vision/interprétation Vision/interprétation Médicale pure Profane pure

Les pratiques

Un modèle à trois termes illustre le rapport de l’individu à la maladie : la pathologie (disease) se réfère aux phénomènes organiques, le trouble (illness) renvoit au vécu et à la prise de conscience de la pathologie, la maladie (sickness) est le processus par lequel les signes ressentis sont reconnus comme symptômes et déclenchent une action. Dès lors que la maladie est interprétée, des stratégies sont développées par les malades

Les professions et organisations de santé

Il y a une opposition classique entre les profanes et les professionnels.

Les professions de santé

La profession médicale représente une orientation de service de santé envers la population à laquelle correspond l’idée de vocation chez une personne qui a acquis un savoir théorique, et appliqué par un long processus de formation. De nos jours, le patient s’affirme de plus en plus comme un interlocuteur à part entière dans sa relation avec le médecin.

Les organisations de santé 

De nombreux travaux sociologiques montrent que l’hôpital, son organisation et son mode de production s’inscrivent dans l’un ou l’autre des deux paradigmes suivants 

Le paradigme structuro-fonctionnaliste

Dans le système de santé, l’hôpital public se caractérise par le fait que le contrôle exercé sur l’activité des médecins est plutôt de type « peer control » (contrôle par les pairs), alors qu’il est plutôt de type « client control » (contrôle par les clients) en médecine libérale. 

Le paradigme interactionniste

Ce type d’analyse met l’accent sur les relations entre les différents groupes professionnels impliqués (administration, médecins, soignants, personnel technique), ainsi que sur les rapports entretenus avec les malades. Pour les auteurs partisans de ce courant de pensée, l’organisation est traversée par des rapports de force, voire d’exploitation, sous-tendus par des enjeux de pouvoir autour desquels se mobilisent les acteurs.

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

Rappel épidémiologique, transmission et physiopathologie de la tuberculose 

Agent pathogène

La tuberculose est due à une mycobactérie dénommée Bacille de Koch (BK). La variété la plus répandue est représentée par le bacille de type humain, Mycobactérium tuberculosis. 3.1.2. Transmission C’est la localisation pulmonaire qui constitue en général l’origine de la transmission du bacille. La transmission se fait généralement par les malades qui toussent et dont l’expectoration contient des bacilles. 

Physiopathologie

Le bacille de la tuberculose a la propriété de survivre et de se multiplier dans les macrophages. En général, la réaction immunitaire antituberculeuse aboutit à la formation d’une nécrose caséeuse des macrophages et va entraîner l’arrêt de la multiplication des bacilles. Cet arrêt est définitif dans 90 p.100 des cas et correspond en clinique au visage de la réaction tuberculinique.  Mais dans 10 p.100 des cas, l’infection tuberculeuse devient patente : c’est la tuberculose maladie. 

Signes cliniques

Certains signes sont évocateurs de la tuberculose pulmonaire comme la toux prolongée, l’expectoration et l’hémoptysie ; d’autres le sont moins comme l’amaigrissement, la fatigue, l’anorexie, la fièvre, la douleur thoracique et la transpiration nocturne. Le symptôme le plus caractéristique est la toux avec ou sans hémoptysie. C’est pourquoi, toute personne qui tousse depuis plus de 3 semaines doit être considérée comme suspecte de tuberculose pulmonaire. 

Chez l’adulte

Les formes pulmonaires, souvent excavées et bacillifères sont les plus communes. Les autres formes fibreuses, tuberculomes ou tuberculoses pulmonaires aiguës sont plus rares.

Chez l’enfant

Chez l’enfant, la tuberculose miliaire et la méningite tuberculeuse ne sont pas rares. Mais en général, la maladie se présente sous forme de primo-infection typique avec un complexe ganglio-pulmonaire. 

Diagnostic

Diagnostic bactériologique

• La recherche des bacilles tuberculeux à l’examen microscopique direct, après coloration de Ziehl-Neelsen doit être effectuée dans les crachats, accessoirement dans le liquide d’aspiration gastrique ou du lavage broncho-alvéolaire, les urines, le liquide céphalorachidien. 12 • Les cultures sur milieu de Löwenstein ne peuvent être effectuées, en zone tropicale que dans de rares laboratoires. • En pratique quotidienne, dans les pays en développement, le diagnostic de la tuberculose doit être envisagé pour les consultants qui se présentent dans les centres de santé avec des symptômes respiratoires apparus depuis plus de 15 jours, et non modifiés par un traitement symptomatique ou anti-infectieux banal. Trois examens de crachats par microscopie directe doivent être effectués. Les cas (M-) font l’objet d’un examen radiologique cœur-poumon et d’une culture dans la mesure du possible.