Impact de la fonction diastolique chez les patients de plus de 65 ans adressés aux urgences pour dyspnée

La dyspnée représente un motif très fréquent de consultation aux urgences, notamment chez les personnes âgées (1) . Son étiologie est très variée. En effet, de nombreuses pathologies se présentent sous la forme d’une dyspnée, qu’elles soient cardiaques, pulmonaires ou même digestives (2) . Compte tenu des comorbidités et de la fragilité de ces patients, il est nécessaire d’identifier la cause de cette dyspnée afin d’optimiser leur prise en charge et leur orientation (3). Le rôle de l’urgentiste, en tant que premier acteur dans la prise en charge, est alors primordial.

L’insuffisance cardiaque est une pathologie concernant 2,2% de la population générale. Cette prévalence augmente avec l’âge jusqu’à atteindre 10% pour les personnes âgées de plus de 85 ans (4). Aujourd’hui, on considère qu’environ 40 à 50% des patients atteints d’insuffisance cardiaque présentent une fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (5). Il y a 10 ans, cette insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) était sous-estimée à 30%. Puis de larges études de Cohorte ont observé que 47% des patients atteints d’insuffisance cardiaque étaient porteurs d’une dysfonction diastolique (6). Cette ICFEP est à présent une entité à part entière de plus en plus étudiée. L’état actuel des connaissances nous a appris que sa prévalence augmente chez les personnes âgées. La première explication tient du fait qu’il existe une dysfonction diastolique physiologique avec l’âge. Par ailleurs, l’âge s’accompagne de comorbidités telles que l’hypertension artérielle, les valvulopathies ou l’ischémie myocardique, qui participent à l’altération de la fonction diastolique (6). En pratique courante, bien que difficile à mettre en évidence, notamment pour les patients asymptomatiques, le diagnostic de la dysfonction diastolique se fait par l’échographie trans-thoracique. Le journal de la société américaine de l’échographie a publié en 2008 puis en 2016 des recommandations pour le diagnostic échographique de la dysfonction diastolique.

A travers la littérature, cette dysfonction diastolique semble être un facteur de risque d’événements cardio vasculaire mais également de mortalité toute cause confondue (9). En effet, Burden et al ont montré que même après avoir contrôlé les comorbidités, la dysfonction diastolique est associée à une augmentation du risque de présenter une insuffisance cardiaque aigue, avec pour conséquence, une augmentation de la mortalité toute cause confondue (10). Une méta analyse a également montré une majoration du risque d’événements cardio – vasculaires et de décès chez les patients porteurs de dysfonction diastolique. Cette différence est retrouvée significative dans 17 études sur 19 (11). Ces résultats ont également été observés lorsque les patients sont asymptomatiques (12). Outre le risque d’œdème aigu pulmonaire Au regard des connaissances actuelles, il parait pourtant nécessaire de la rechercher de façon systématique, les patients porteurs de dysfonction diastolique étant dans la majorité des cas asymptomatiques. De plus, il n’existe pas de traitement spécifique de cette dysfonction diastolique (9,16) . C’est pourquoi son diagnostic précoce est indispensable afin de contrôler les facteurs aggravant cette dernière.

Objectif principal et procédure :

Ainsi, tous les patients inclus bénéficiaient d’une échocardiographie dès leur arrivée aux urgences par le médecin urgentiste investigateur de l’étude, qui ne participait pas à la prise en charge du patient et en aveugle des résultats cliniques. En présence d’une FeVG altérée, le patient était exclu de l’étude. En cas de FeVG considérée comme normale, les patients étaient classés en 2 groupes : positif si les patients présentaient une dysfonction diastolique ; négatif si les patients ne présentaient pas de dysfonction diastolique. L’ensemble des patients inclus bénéficiaient d’une échocardiographie par le médecin investigateur et l’ensemble de ces données a été reporté dans le cahier de recueil. De même, les événements indésirables graves à 30 jours de l’admission du patient ainsi que la durée de séjour hospitalier étaient pris en compte. Dans un premier temps, une analyse descriptive a été conduite sur l’ensemble de l’échantillon et portant sur les principales caractéristiques épidémiologiques et cliniques. Les variables qualitatives sont présentées sous la forme d’effectifs et de pourcentages. Les variables quantitatives sont présentées à l’aide d’indicateurs de position et de dispersion sous la forme de moyenne, écart-type ou médiane, minimum-maximum.

17 (41%) patients porteurs d’une dysfonction diastolique présentaient au moins 1 évènement indésirable grave vs 8 (19%) dans le groupe indemne de dysfonction diastolique (OR 2,92 ; 95% IC [1,08-7,87]) (Tableau 2). Cette différence était d’autant plus importante lorsque l’analyse concernait uniquement les évènements indésirables d’origine cardiaque, à savoir la survenue d’OAP secondaire, le passage en ACFA, la survenue d’un IDM ou les décès d’origine cardiaques. Ainsi 16 patients (39%) sont concernés dans le groupe atteint de dysfonction diastolique vs 2 (5%) dans l’autre groupe (OR 12,48 ; 95% IC[2,64-59,00]).