IMPACT DU LIVRET THERAPEUTIQUE HOSPITALIER SUR LES PRESCRIPTIONS D’INHALATEURS

La bronchopneumopathie chronique obstructive

Définitions, physiopathologie 

Comment définir la bronchopneumopathie chronique obstructive ?

La BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est définie par le comité international Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) comme une « maladie courante, évitable et traitable, caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et une limitation du débit d’air due à des anomalies des voies respiratoires et/ou des alvéoles, généralement causées par une exposition importante à des particules ou à des gaz nocifs et influencées par des facteurs propres à l’hôte, notamment un développement anormal des poumons ». (1) La BPCO est ainsi caractérisée par l’existence : – de symptômes respiratoires chroniques – d’une obstruction permanente et progressive des voies aériennes, également appelée trouble ventilatoire obstructif (TVO). La limitation du débit d’air dans la BPCO est en grande partie irréversible en raison des modifications structurelles des poumons. Ces changements incluent la bronchite chronique, due à la fibrose des petites voies respiratoires (diamètre interne <2 mm) et l’emphysème, caractérisé par l’élargissement et la destruction des alvéoles (Figure 1). (2) 9 Figure 1. Obstruction des voies respiratoires chez le patient atteint de BPCO.

Les exacerbations de BPCO

L’exacerbation de BPCO est un événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires de plus de 24 heures, au-delà de leurs variations habituelles, imposant une modification du traitement. (3) Ces exacerbations sont le plus souvent d’origine infectieuse (infection des voies respiratoires virale, bactérienne ou mixte). Les causes environnementales telles qu’un tabagisme massif ou un pic de pollution peuvent également être à l’origine d’une exacerbation de BPCO. 3. Maladies des voies respiratoires en lien avec la BPCO La BPCO peut englober 2 autres maladies des voies respiratoires si celles-ci sont associées à un TVO : la bronchite chronique et l’emphysème. 10 a) La bronchite chronique La bronchite chronique est caractérisée par une toux productive – également appelée expectoration – survenant de manière quotidienne ou quasi-quotidienne durant au moins 3 mois par an et au cours d’au moins 2 années consécutives. L’absence de bronchite chronique n’exclut pas la présence d’une BPCO. Dans l’étude « Epidemiology and impact of chronic bronchitis in chronic obstructive pulmonary disease » (4), la prévalence de la bronchite chronique chez les sujets atteints de BPCO était de 17,7 %. Cependant, cette prévalence rapportée dans d’autres études varie considérablement, allant de 7,4 % (5) à 74 % (6). b) L’emphysème L’emphysème est caractérisé par un élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux, avec destruction des parois alvéolaires. Sa définition est purement anatomopathologique. Il peut être suspecté radiologiquement mais est surtout visible au scanner. 

Épidémiologie

Épidémiologie descriptive

La BPCO est un problème de santé publique majeur. Elle est un poids en termes de morbidité et de coût. (7) En France, cette maladie chronique concernait 3,5 millions de personnes en 2010. Elle concerne aujourd’hui quasiment autant de femmes que d’hommes. En 2017, entre 107 000 et 170 000 séjours hospitaliers en lien avec la BPCO ont été comptabilisés en France, et 17 000 décès étaient imputables à la maladie comme cause initiale ou associée. (8) Dans le monde, la BPCO a entraîné 3,23 millions de décès en 2019. Elle est actuellement la 3ème cause de mortalité mondiale. Les symptômes de la maladie apparaissent vers l’âge de 45 ans. (9),(10) Il est observé d’importantes variations saisonnières concernant le nombre d’hospitalisations et la mortalité liés à la BPCO. Ceci s’explique notamment par l’épidémie hivernale de grippe (Figure 2). (7) 11 Figure 2. Variations saisonnières du nombre d’hospitalisations pour exacerbations de BPCO (indicateur principal) et du nombre de décès par BPCO (cause initiale) et incidence de la grippe, France métropolitaine. Réseau sentinelles, Inserm, http://www.sentiweb.fr 

Épidémiologie analytique

Facteurs de risques environnementaux

Le tabac est le principal facteur de risque de la BPCO. En effet, 80% des cas de BPCO sont attribuables au tabac, qu’il soit actif ou passif. (8) Les autres facteurs de risques sont l’exposition à la pollution atmosphérique et à la pollution intérieure (chauffage au bois ou au charbon), l’exposition professionnelle à des toxiques ou irritants. 

Facteurs de risques génétiques

Le déficit en alpha-1 antitrypsine est le seul facteur de risque génétique identifié. Il entraîne un emphysème pan-lobulaire ce qui peut conduire au développement d’une BPCO, en particulier si un tabagisme actif y est associé. (3) C. Diagnostic 1. Clinique Le diagnostic de BPCO est à envisager chez tout patient âgé de plus de 40 ans présentant les indicateurs clés représentés ci-dessous (Figure 3). Figure 3. Indicateurs faisant évoquer le diagnostic de BPCO. La dyspnée d’effort est à rechercher chez tout fumeur. Elle est fréquemment sous-estimée par le patient ce qui mène à un diagnostic tardif.

Explorations fonctionnelles respiratoires

Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont un ensemble d’examens permettant d’évaluer la capacité respiratoire. 13 a) La spirométrie La spirométrie permet d’étudier les débits ventilatoires ainsi que les volumes mobilisables. Elle permet d’établir le rapport VEMS/CVF, également appelé « rapport de Tiffeneau ». Par cet examen, il va être possible de diagnostiquer un trouble ventilatoire obstructif (TVO). Le VEMS est le volume maximal que le patient peut expirer en une seconde, il correspond à un débit ventilatoire. La capacité vitale forcée (CVF) est le volume total mobilisé après une inspiration et une expiration maximale. Chez la plupart des individus sains, ce rapport est supérieur à 70%. Il faut tout de même noter que ce rapport diminue avec l’âge. C’est pour cela que les résultats de spirométrie obtenus sont comparés à des valeurs théoriques qui seraient obtenues chez un sujet en bonne santé, de même race, de même sexe, de même taille, de même poids et de même âge. Afin d’évaluer la réversibilité du TVO, deux tests de spirométrie sont effectués : – 1 er test : avant administration de bronchodilatateurs de courte durée d’action ; – 2 ème test : après administration de bronchodilatateurs de courte durée d’action. Le déroulement de la spirométrie est décrit dans la figure ci-dessous (Figure 4). Figure 4. Déroulement examen de spirométrie. 14 Si le rapport VEMS/CVF < 0,7 avant et après administration de bronchodilatateurs, le TVO est persistant. Le diagnostic de BPCO peut alors être posé. Si le rapport VEMS/CVF < 0,7 avant administration de bronchodilatateurs mais est > à 0,7 après cette administration, le diagnostic s’orientera plutôt vers un asthme. La spirométrie permet ainsi : – le diagnostic de certitude de la BPCO ; – l’aide au diagnostic différentiel avec un asthme ; – d’évaluer la sévérité de la maladie ; – de participer aux choix thérapeutiques ; – d’apprécier le pronostic. 3. Imagerie et biologie a) Tomodensitométrie Cet examen n’est pas systématique dans le bilan de BPCO mais peut être indiqué dans le bilan initial de formes sévères. Il permet : – une orientation diagnostique (définir le type d’emphysème) ; – la recherche de bronchectasies (dilatation et destruction des bronches) ; – le dépistage de cancer broncho-pulmonaire. b) Évaluation cardiaque Les patients atteints de BPCO présentent fréquemment des comorbidités cardio-vasculaires. De ce fait, l’évaluation cardiaque est recommandée en cas de signes évocateurs d’une affection cardiaque. Un électrocardiogramme ainsi qu’une échographie cardiaque sont alors réalisés. Chez les sujets très hypoxémiques et dyspnéiques seront recherchés : – des signes évocateurs d’une hypertension pulmonaire ; – une insuffisance ventriculaire gauche associée. 

Numération de la Formule sanguine (NFS)

Un bilan sanguin peut être réalisé afin de rechercher :  – une polyglobulie (taux d’hémoglobine supérieur à la normale) réactionnelle à l’hypoxémie ; – une anémie, susceptible d’aggraver la dyspnée. d) Le dosage d’alpha-1 antitrypsine Ce dosage est indiqué en cas de : – BPCO précoce (< 45 ans) ; – Phénotype emphysème prédominant ; – BPCO non ou peu tabagique ; – antécédents familiaux d’emphysème. D. Évaluation de la BPCO Les objectifs de l’évaluation de la BPCO sont de déterminer : – le niveau de TVO ; – l’impact du TVO sur l’état de santé du patient ; – les risques d’événements futurs (exacerbations, hospitalisations, mortalité). Les différents aspects de la maladie doivent être considérés séparément afin d’évaluer la BPCO (Figure 5).