L’examen postnatal est règlementé et doit se dérouler obligatoirement dans les huit semaines qui suivent l’accouchement. Il est pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale dans le cadre de l’Assurance Maternité.

La nouveauté concernant cette consultation réside dans le fait que les sages-femmes sont désormais habilitées depuis la loi du 9 août 2004 à pratiquer l’examen postnatal « si la grossesse a été normale et si l’accouchement a été eutocique ». Les sagesfemmes peuvent également, entre autres, pratiquer le « frottis cervico-vaginal au cours de la grossesse et lors de l’examen postnatal » (article L.4151-1 annexe 3).

La consultation postnatale apparaît comme une dernière possibilité de rencontre avec un professionnel de santé avant une éventuelle prochaine grossesse. Elle permet donc de faire un bilan à la fois médical et psychologique. En effet, le professionnel de santé va devoir au moment de l’examen postnatal aider la patiente à assumer une transition difficile, de femme elle est devenue mère, à travers un dialogue et une écoute attentive.

En avril 2005, la Haute Autorité de Santé émet dans son rapport « Comment mieux informer les femmes enceintes ? » un certain nombre de recommandations concernant les objectifs de la consultation postnatale [25]. Ainsi, cet examen doit être l’occasion d’évoquer avec la patiente le vécu de l’accouchement et des suites de couches, ainsi que les éventuelles complications qui ont pu survenir en période postnatale. L’état de santé du nouveau-né et la qualité de la relation mère-enfant doivent être abordés. Le professionnel de santé doit s’attacher à vérifier l’absence de troubles psychologiques du postpartum en particulier chez les femmes ayant présenté une dépression pendant la grossesse. Un examen clinique et gynécologique permet de vérifier la physiologie des suites de couches et l’intégrité de l’organisme maternel ; dans le même temps un frottis cervicovaginal de dépistage peut être réalisé si le dernier date de plus de trois ans.

La consultation postnatale comprend également une recherche d’incontinence sphinctérienne et va ainsi permettre la prescription de matériel et de séances de rééducation périnéale. Le professionnel de santé doit également aborder le sujet de la contraception en l’adaptant selon les contre-indications éventuelles et le projet ultérieur d’enfant. Enfin, la consultation postnatale doit être avant toutes choses un moment d’écoute et d’échange destiné à répondre aux interrogations des patientes et à les conseiller.

L’examen médical 

L’interrogatoire 

L’interrogatoire doit être complet et porter sur :
– Le déroulement de la grossesse en s’assurant de l’absence de pathologie, si tel était le cas la patiente doit être orientée vers son gynécologue obstétricien
– Le déroulement de l’accouchement (le mode d’accouchement, péridurale, épisiotomie et poids de naissance de l’enfant)
– Le vécu des suites de couches et le retour à domicile avec d’éventuelles difficultés
– L’alimentation du nouveau-né (allaitement au sein ou artificiel) et l’évolution du poids
– La persistance de saignements et le retour de couches
– La reprise d’une activité sexuelle et préciser l’utilisation d’une contraception
– L’existence d’incontinence urinaire ou anale ou autres problèmes urinaires (dysurie)
– L’existence de douleurs
– Le sommeil, l’alimentation
– Toutes autres difficultés perçues par la patiente .

L’examen clinique général 

L’examen général comprend :
– Le poids
– La prise de la tension artérielle
– Une palpation des seins à la recherche d’une complication de l’allaitement maternel ou de nodules
– Un examen de la paroi abdominale (persistance du diastasis des grands droits par exemple)
– Un examen des membres inférieurs à la recherche d’une insuffisance veineuse (varices, œdèmes persistants, troubles circulatoires) .

L’examen gynécologique 

Il comporte :
– Un examen de la vulve pour apprécier la cicatrisation d’une déchirure ou d’une épisiotomie et son retentissement sur la vie sexuelle
– Un contrôle de l’intégrité des mouvements de contraction volontaire des muscles périnéaux. On recherche ainsi un prolapsus ou une béance vulvaire à l’effort de poussée.
– Une recherche d’une incontinence urinaire ou anale d’effort
– Une recherche d’hémorroïdes
– Un examen au speculum pour explorer le vagin et le col à la recherche de pathologies ou de prolapsus et vérifier l’absence de pertes. Un frottis cervicovaginal de dépistage peut être réalisé à ce moment là.
– Un toucher vaginal pour apprécier la bonne involution du corps utérin (de taille normale et non douloureux) ainsi que l’état du col et des annexes.
– L’appréciation du testing périnéal L’examen gynécologique doit se terminer en s’assurant du suivi gynécologique de la patiente et le recommander fortement.

Les prescriptions

La sage-femme est habilitée à prescrire un certain nombre de médicaments figurant sur une liste fixée par le ministère de la santé (annexe 3). Au moment de la consultation postnatale, elle devra donc s’attacher à traiter les divers troubles consécutifs à la grossesse comme les hémorroïdes, l’anémie ou encore la constipation. La sage-femme devra également aborder le sujet de la contraception en informant la patiente des différentes techniques qui peuvent lui être proposées en fonction de son désir et en tenant compte des contre-indications. Enfin, la sage-femme pourra également prescrire des séances de rééducation périnéale et le matériel nécessaire.

Dialogue et dépistage 

La consultation doit dépister les troubles psychiques du post-partum et aborder un certain nombre de thèmes tels que la contraception, la rééducation périnéale ou encore la reprise de la sexualité. La liste est loin d’être exhaustive mais ce sont les principaux sujets qui ressortent.

L’APPROCHE PSYCHOLOGIQUE ET LA CONSULTATION POSTNATALE 

Lors de la naissance d’un enfant, la mère doit faire le double deuil de la grossesse et de l’enfant imaginé pendant neuf fois (enfant fantasmatique) tout en investissant l’enfant réel. Devenir mère exige donc un remaniement psychique inconscient et une réorganisation de l’identité féminine. Ce remaniement peut cependant parfois être entravé et généré une souffrance maternelle qui s’exprime à travers de ce qu’on appelle les troubles du post-partum.

Le plus souvent muette et transitoire, la souffrance maternelle peut devenir omniprésente, toucher la triade père mère bébé et perturber les interactions mèreenfant précoces (au niveau du portage, du regard, des soins etc.). Le développement de l’enfant est alors en jeu. Ce dernier peut par la suite présenter des troubles cognitifs (retard des acquisitions) et affectifs, des troubles du langage voire des troubles de la personnalité.

Il apparait donc primordial de dépister et prévenir les troubles psychiques du postpartum. Or, la consultation postnatale semble être un moment d’écoute privilégiée où la femme peut exprimer librement ses difficultés, ses craintes, ses peurs et où le consultant doit aider la patiente à assumer cette transition difficile : de femme enceinte, elle est devenue mère. Cependant, un grand nombre de sages-femmes disent se sentir démunies face au dépistage des troubles psychiques du post-partum et quant à leur prise en charge. Ce chapitre explore donc les principaux troubles psychiques du post-partum qui peuvent être rencontrés au cours d’un examen postnatal ainsi que les différents signes évocateurs qui permettent de les dépister. Enfin il aborde le rôle de la sage-femme dans la prévention de ces troubles du post-partum.

Les troubles psychiques du post-partum 

Le post-partum blues
Appelé encore « baby-blues », le post-partum-blues survient entre le troisième et le cinquième jour du post-partum, sa durée n’excédant pas une dizaine de jours, il ne sera pas développé dans ce chapitre.

La dépression du post-partum
La dépression du post-partum débute généralement entre la quatrième et la sixième semaine après l’accouchement. Sa fréquence est estimée à 15%. Souvent polymorphe, elle se manifeste essentiellement par une souffrance d’allure névrotique, qui mêle des sentiments de tristesse, de culpabilité, de découragement, une asthénie, une perte de la libido, une irritabilité, et qui est associée à des signes spécifiques tels que :
– Un sentiment d’incapacité à répondre totalement aux besoins de l’enfant
– L’absence de plaisir à pratiquer les soins
– L’agressivité, souvent dirigée vers le conjoint ou les autres enfants
– La transposition de la souffrance vers l’expression de doléances concernant le bébé (troubles du sommeil, difficultés alimentaires, pleurs etc.) Le dépistage de la dépression du post-partum est difficile car les éléments évoqués cidessus sont souvent mis sur le compte de la fatigue et des contraintes nouvelles de la maternité. Ainsi, certains signes peuvent également être repérés au niveau des interactions mèreenfant:
– Une réduction des contacts corps à corps, avec un portage non sécurisant, discontinu.
– Les interactions visuelles de la mère sont rares et le regard de l’enfant évitant, cherchant des appuis dans le regard de personnes environnantes.
– Les propos formulés par la mère sur le bébé sont souvent négatifs, en rapport avec la mauvaise estime qu’elle a d’elle-même et qu’elle reporte sur son enfant.
– Le langage utilisé par la mère pour parler à son enfant comprend des intonations inadaptées, elle ne parvient pas à le calmer.
– Les vocalises de l’enfant sont pauvres, il s’agit d’un bébé qui pleure souvent et qui a une attitude de prostration.

L’étiologie des dépressions du post-partum est mal connue. Des facteurs sociaux, tels que le faible niveau d’éducation et des bas revenus, ainsi que des facteurs familiaux (isolement affectif, conflits conjugaux, absence de soutien moral) semblent intervenir. Il faut également prendre en compte les antécédents familiaux de dépression et les antécédents psychiques préexistants à la grossesse. La durée habituelle de la dépression varie de quelques semaines à quelques mois. Son évolution peut être soit favorable avec une résolution spontanée, soit défavorable avec une chronicisation de la souffrance et un risque de répétition lors d’une grossesse ultérieure. Le traitement de la dépression du post-partum repose essentiellement sur la chimiothérapie par antidépresseurs. Associée à une psychothérapie, elle va permettre de réduire les sentiments de découragement et de réassurer la femme dans son rôle de mère. L’hospitalisation n’est indiquée qu’en cas de dépression délirante ou mélancolique (avec risque suicidaire). Dans tous les cas, le lien mère-enfant doit être préservé, dans les limites du possible.

Les états régressifs
Les états régressifs qualifient le comportement de certaines femmes qui se complaisent à s’enfermer dans leur rôle exclusif de mère, délaissant ainsi le conjoint, les affaires familiales et sociales. Elles portent moins d’attention aux investissements extérieurs, ont tendance à se négliger (notamment au niveau vestimentaire), mais l’enfant reste toujours propre et l’investissement affectif ne se porte que sur lui.

Cette attitude atteste souvent une fragilité ou une immaturité de la structure du Moi qui est trop vulnérable pour affronter la communication avec les adultes jugée complexe. Le traitement consiste en une psychothérapie associée à une chimiothérapie par anxiolytiques pendant quelques semaines voire quelques mois.