La pauvreté, un facteur majeur du DNP 

Importance du problème financier sur l’accès à l’accouchement

 Le cas du CHUA SGOB

La qualité importe peu sur le choix du lieu d’accouchement. C’est plutôt le tarif qui détermine le choix des femmes avec un pourcentage de 69,44%, ce n’est qu’après que vient le choix selon la compétence du centre. Actuellement, les kits pour l’accouchement sont gratuits, le nombre d’accouchements au niveau des maternités publiques devrait augmenter. La sensibilisation et l’information sur la gratuité des kits ne sont pas suffisantes. Notre enquête a montré que 31,008 % des femmes interviewées ne connaissent le kit qu’au moment de l’accouchement et sur les 216 enquêtées, il y a 89 femmes qui même au moment de l’accouchement ne réalisent pas ce que c’est le kit et que c’est gratuit. Le niveau de vie économique des ménages actuels est très bas ; 59,93% des femmes enquêtées ne disposent même pas du minimum nécessaire pour un accouchement sous opération césarienne (107 697 Ariary), alors qu’il faut se préparer à tout. Le principal recours est le prêt, d’autres s’acquittent de leur bien pour trouver de l’argent si le kit n’était pas gratuit. Souvent, cette insuffisance financière retarde les soins et entraîne en effet soit la mortalité maternelle soit le décès du nouveau né soit les deux à la fois.

Contraintes financières pour le secteur santé à Madagascar

Le taux d’accroissement annuel moyen du PIB réel a été négatif pendant les périodes 1980-1990 et 1990-2000, respectivement de – 1,7 % et – 0,9 % ; mais il faut noter que le taux d’accroissement du PIB réel par habitant est positif pour les années 1999, 2000 et 2001. Les variations du solde global (base engagement)/PIB ont toujours été négatives de 1997 à 2001. La balance fiscale, y compris les dons a toujours été négative de 1995 à 2003. La balance courante (en pourcentage du PIB) a toujours été négative de 1995 à 2003. La moyenne du taux d’inflation de 1995 à 2003 est à deux chiffres: 13,86 %. 38 Le taux de pression fiscale (9,63 % du PIB) est très faible par rapport à celui des autres pays en développement (15 % du PIB) et des pays développés (40 % du PIB). Encours de la dette : l’allègement de la dette dans le cadre de l’Initiative en faveur des pays pauvres très endettés a réduit de façon importante le service de la dette. Le ratio service de la dette / exportations est passé de 45 % en 1990 à 4,8 % en 2004 ; le service de la dette est passé de 155 millions de dollars US en 1990 à 50 millions de dollars US en 2004 ; mais le ratio dette / PIB qui est de 103% en 2002, est supérieur à la moyenne des pays les moins avancés (79 %). Les dépenses publiques totales hors dette (21,58 % du PIB) sont inférieures à celles de l’Afrique subsaharienne (25,9 % du PIB). Les comptes budgétaires de l’Etat pour la période 2002-2005 laissent apparaître une forte dépendance de Madagascar par rapport à l’aide extérieure qui devrait représenter environ 64% des dépenses totales de l’Etat en 2004, l’essentiel (57%) étant constitué de nouveaux prêts et dons. L’aide publique au développement représente environ 15 % du PIB en 2004. (Banque mondiale). Adaptation des prévisions : L’Etat a été obligé de procéder :  à des amputations budgétaires car les prévisions de recettes fiscales n’ont pas été atteintes pour diverses raisons ;  à des blocages budgétaires pour lutter contre l’inflation et la dépréciation de la monnaie locale. En bref, la performance économique du pays est faible. Les dépenses totales de santé par an par habitant (5 dollars US) sont faibles, inférieures à celles de la région de l’Afrique subsaharienne (13 US $), des autres pays en développement (71 US $) et des pays développés (2735 US $). Les dépenses totales de santé (2,34 % du PIB) sont faibles par rapport à celles de la région de l’Afrique subsaharienne (6 % du PIB), des autres pays en développement (5,6 % du PIB) et des pays développés (10,2 % du PIB). Les dépenses publiques de santé (8,33 % des dépenses publiques totales) sont inférieures aux objectifs d’Abuja qui préconisent d’allouer 15 % des dépenses budgétaires de l’Etat à la santé. 39 Les dépenses publiques de santé (1,55 % du PIB) sont inférieures à celles des pays à faible revenu (2,5 % du PIB) et des pays de la région Afrique subsaharienne (2,6 % du PIB). Cela reflète la taille relativement modeste du secteur public à Madagascar. Les allocations budgétaires pour le secteur de la santé n’ont jamais dépassé les 9% en pourcentage des dépenses publiques totales et les 1,9 % en pourcentage du PIB de 1997 à 2004. Le taux de croissance annuel moyen des dépenses publiques de santé effectives est de 24,0% mais celui des dépenses publiques effectives pour les soins de santé primaires n’est que 14,0%. Les dépenses totales de santé par habitant par an qui sont de 5 dollars US sont insuffisantes. Selon la Commission Macroéconomie et Santé de l’OMS, il faut 34 dollars US par habitant par an pour financer un paquet minimum de soins de santé en 2007 (cela va augmenter à 38 dollars US par habitant par an en 2015). Pour le cas de Madagascar qui a un PIB de 235 dollars US par habitant, le pays doit allouer 14,47 % du PIB soit 67 % des dépenses budgétaires de l’Etat au secteur de la santé pour disposer des 34 dollars par habitant par an. Un pays qui a un taux de pression fiscale égal ou inférieur à 15 % et alloue aux dépenses publiques totales 30% du PIB ou moins, peut au plus consacrer 5% du PIB au secteur de la santé ; donc avec un PIB de 235 dollars US, Madagascar peut disposer seulement de 11,75% dollars US par habitant par an pour les dépenses publiques de santé si 5% du PIB sont alloués à la santé. Les dépenses publiques de santé par habitant par an sont seulement de 3,8 dollars US dont 1,33 dollars US proviennent du financement extérieur. L’aide extérieure fournit 35 % des dépenses totales de santé. Le paiement direct par les particuliers qui représentent 90,12 % des dépenses privées de santé et 36,45 % des dépenses totales de santé reflètent la faiblesse des dépenses publiques de santé L’augmentation des dépenses publiques de santé est indispensable pour : Réduire le niveau élevé des dépenses privées de santé par paiement direct des particuliers qui appauvrissent la population ; Atteindre les objectifs de santé du Millénium pour le développement. Les dépenses privées de santé par paiement direct des particuliers doivent être inférieures à 15 % des dépenses totales de santé pour réduire le nombre de ménages exposés aux risques d’appauvrissement par les coûts catastrophiques de santé. 40 La faiblesse du taux de pression fiscale et du taux d’exécution budgétaire témoigne de la mauvaise performance de la gestion des finances publiques. 

Contraintes non financières à résoudre pour atteindre les OMD 

Le taux de couverture en formations sanitaires est seulement de 57 % pour tout le territoire national. Quand un service est offert en quantité limitée c’est-à-dire que quand c’est le quart ou la moitié seulement de la population en bénéficie, ce sont les familles ayant un revenu élevé ou moyen qui ont accès en priorité à ce service au détriment des familles pauvres. C’est seulement quand le taux de couverture augmente de 50 à 80 ou 100 % que les familles pauvres bénéficient le plus de l’augmentation de l’allocation budgétaire. b- L’accessibilité géographique des formations sanitaires pour les couches pauvres 36% de la population vivant en milieu rural, habitent à plus de 10 km ou deux heures de marche d’une formation sanitaire. L’éloignement géographique du centre de santé diminue la demande de soins chez le malade.

Les ressources humaines disponibles

Le ratio est de 0,29 médecins/1.000 habitants pour la moyenne nationale, mais il y a des disparités régionales ; ainsi, 43 % des médecins généralistes et 63 % des médecins spécialistes exercent dans la province d’Antananarivo où vivent 30 % de la population. Les dentistes (0,02/1.000 habitants) et les pharmaciens (0,01/1.000 habitants) sont très insuffisants en nombre. Les médecins, dentistes et pharmaciens représentent 30,94 % du personnel du Ministère de la Santé. Il y a une insuffisance quantitative des infirmiers et des sages-femmes (0,32/1.000 habitants), des techniciens de laboratoire (0,01/1.000 habitants), des agents d’hygiène et d’assainissement (0,01/1.000 habitants) et des assistantes sociales (0,02/1.000 habitants).Les paramédicaux représentent 33,95 % du personnel du Ministère de la Santé. Pour assurer des soins de qualité, l’effectif de ces techniciens qui forment l’ossature du personnel du secteur de la santé doit augmenter. Le ratio infirmier/médecin est de 1,06.  Les agents administratifs et les agents de soutien (0,34/1.000 habitants) forment les 32,29 % du personnel du Ministère de la Santé. Les normes standard pour le personnel ne sont pas satisfaites ; cette situation a un impact négatif sur la qualité des services. Les six Instituts de formation de paramédicaux (IFP) qui forment en moyenne 350 paramédicaux par an pour toutes les filières, ne peuvent pas combler rapidement le déficit en personnel paramédical à cause des contraintes financières et de la contrainte temps pour la formation. Quelques établissements confessionnels agréés par l’Etat forment actuellement des paramédicaux. 60 % des agents du Ministère de la Santé travaillent en milieu rural où vivent 78 % de la population. La moyenne d’âge du personnel du Ministère de la santé est élevée : 47 % sont âgés de 50 ans ou plus. Presque la moitié des agents vont ainsi partir à la retraite au plus tard en 2016. d- L’indice de performance du système de santé de Madagascar, pendant la période 1993 – 1997, était de 0,394, ce qui lui valut la 173ème place sur 191 pays dans le monde.