La sécheresse oculaire, ou xérophtalmie

INTRODUCTION

La sécheresse oculaire, ou xérophtalmie, est une pathologie multifactorielle des larmes et de la surface oculaire qui génère des symptômes d’inconfort, d’anomalies visuelles et d’instabilité du film lacrymal, entrainant des dommages potentiels sur la surface oculaire, menaçant ainsi la vision [17]. En 1882 T. LEBER avait décrit pour la première fois une maladie caractérisée par une inflammation sèche de la cornée. Il l’appela Keratis Filamentosa (kératite filamenteuse). En 1903, O. SCHIRMER met au point un test, qui permet de mesurer avec des bandes de papier filtre la quantité de larmes sécrétées. Puis en 1925, le Dr GOUGEROT constatait que la sécheresse oculaire n’était qu’un élément d’un syndrome sec plus étendu, affectant la bouche, le larynx, les muqueuses nasale et vaginale. En 1930, le Dr H. SJÖRGEN examina une patiente souffrant d’arthrite et d’une extrême sécheresse des yeux et de la bouche, qu’il présenta à la société des Ophtalmologistes, ce qui l’amena en 1933 à publier une monographie au sujet de 19 patients souffrant de sécheresse oculaire. Le tableau complet de la maladie portera son nom avec la triade : kérato-conjonctivite sèche, sécheresse buccale et rhumatisme articulaire. Plus tard, SHELTON publie une observation d’un syndrome sec associé à une sclérodermie et CHUSED signale l’association du marqueur génétique HLADW 3 avec le syndrome de Gougerot-Sjörgen [40]. Le diagnostic de la sécheresse oculaire est trop souvent posé hâtivement, et suivi d’une prescription non raisonnée de substituts lacrymaux. Pourtant, un interrogatoire et un examen clinique complets sont nécessaires pour poser le diagnostic et déterminer le degré de sévérité, qui guideront au mieux le traitement [17]. La sécheresse oculaire peut être primitive, d’étiologie inconnue, ou bien secondaire à des états pathologiques, parmi lesquels les maladies rhumatismales, et généralement toutes les maladies dues à un dysfonctionnement du système immunitaire, cela du fait des phénomènes inflammatoires qui influencent la stabilité de la surface oculaire. Dans ce travail prospectif réalisé au service d’Ophtalmologie de l’hôpital Aristide Le Dantec, nos objectifs étaient de rechercher la fréquence de la sécheresse oculaire chez les patients atteints de pathologie rhumatismale, et d’identifier les signes cliniques et les lésions oculaires liés à la sécheresse.

RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

La surface oculaire

Elle est représentée par 3 composants : 1.1 La conjonctive La conjonctive est une membrane muqueuse vascularisée qui, avec l’appareil palpébral, participe activement à la protection du globe oculaire. Sur le plan anatomique, elle est subdivisé en trois portions, la portion palpébrale ou tarsale tapisse la face postérieure des paupières, la portion bulbaire recouvre la sclère jusqu’au limbe à la limite de la cornée, et la zone des culs-de-sac réunit les 2 portions précédentes. Sur le plan histologique, la conjonctive est constituée d’un épithélium de surface stratifié, de type cylindrique, qui comporte deux assises de cellules, reposant sur un chorion, séparées par une membrane basale. Les autres cellules de l’épithélium sont les cellules à mucus, qui secrètent la mucine rentrant dans la composition du film lacrymal, les cellules de Langerhans et les mélanocytes. La conjonctive remplit un rôle de défense, mécanique et immunitaire, grâce à la présence de cellules immunocompétentes(les lymphocytes T et B) [54]. 1.2 La cornée La cornée, tissu transparent et avasculaire, est la partie la plus antérieure de la paroi du globe oculaire, en contact direct avec le monde extérieur. Sa face antérieure est recouverte par le film lacrymal, alors que sa face postérieure baigne dans l’humeur aqueuse de la chambre antérieure de l’œil. La cornée, transparente, est en continuité avec la sclère opaque et la conjonctive semitransparente. La zone de transition entre la cornée et la sclère correspond au limbe, structure richement vascularisée, réservoir de cellules souches épithéliales. La forme de la cornée est convexe et asphérique, ce qui lui confère un pouvoir réfractif. La cornée adulte a un diamètre horizontal de 11 à 12 mm et vertical de 9 à 11 mm. Son épaisseur est approximativement de 0,5 mm au centre et augmente progressivement vers la périphérie pour atteindre 0,7 mm. Les principales fonctions de la cornée sont la protection des tissus intra oculaires (paroi), la transmission de la lumière (transparence), en plus de son pouvoir réfractif. [58] Figure1 : coupe sagittale de l’œil et de ses annexes [68].

Le film lacrymal

Constitué par les larmes, il forme une barrière entre l’épithélium cornéoconjonctival et le milieu extérieur. Plus de 98% du volume du film lacrymal sont représentés par l’eau. L’épaisseur du film est constante, de l’ordre de 7 à 8 µm, et se répartit de la façon suivante : En Haut Arrière une couche lipidique épaisse de 0,1 µm, une couche aqueuse de 7 µm et une couche mucinique de 0,002 µm à 0,05 µm.

Composition 

La couche mucinique

La couche mucinique est la plus profonde, et permet la formation d’une surface hydrophile sur l’épithélium cornéen hydrophobe. Elle est secrétée par les cellules à mucus de la conjonctive, les glandes de Henlé, les cellules épithéliales conjonctivales et cornéennes, et à un moindre degré, la glande lacrymale et les glandes accessoires. Il existe différents types de mucines et en particulier MUC1, MUC4 et MUC5AC. MCU1, glycoprotéine synthétisée par l’épithélium conjonctival et cornéen participe à la formation du glycocalyx ; MUC4 et MUC5AC, issues des cellules caliciformes à mucus, jouent également un rôle très important dans la constitution du film lacrymal et plus précisément, dans l’interface phase aqueuse /épithélium cornéen. L’architecture de cette couche mucineuse reste encore très controversée. Wolf propose une structure bien distincte du film lacrymal en trois couches [1]. D’autres auteurs pensent que les phases aqueuse et mucinique sont intimement liées, et que les mucines auraient un gradient de concentration décroissant, de l’épithélium à la surface oculaire [1].