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Diagnostic

Diagnostic positif

L’avortement spontané

L’avortement spontané se déroule en 2 phases : la phase de menace d’avortement et la phase d’avortement proprement dit.
 La phase de menace d’avortement
Elle est importante à connaître, puisqu’un traitement précoce peut quelquefois sauver la grossesse. Elle est caractérisée par de petites métrorragies, parfois minimes, indolores, faites de sang rouge ou de sang noirâtre, tantôt rosées, mêlées à des sérosités, toujours répétées. La femme peut se plaindre de coliques discrètes, mais l’apparition de contractions répétées est déjà le prélude de l’avortement lui-même. A l’examen, le col reste long et fermé, la région isthmique est normale. Cet examen devra être complété par l’échographie (figure 1) qui met en évidence un sac gestationnel tonique avec un embryon vivant avec parfois un décollement trophoblastique (décollement par une lame liquidienne entre caduque et trophoblaste « en croissant » ou «en raquette »). L’arrêt de la grossesse s’effectue si 50 à 60% de l’œuf est décollé. La résorption est possible dans 60% des cas.

La phase d’avortement proprement dit

Il est annoncé par l’importance des pertes sanguines, par l’apparition de douleurs ou leur augmentation en fréquence, en intensité et en régularité.
A l’examen, le col est ouvert, la partie basse de l’utérus évasée est distendue par l’œuf. L’avortement spontané est naturel et est en général complet s’opérant en un temps ou en 2 temps.
A l’échographie, plusieurs tableaux peuvent s’observer : soit grossesse arrêtée avec embryon visible sans activité cardiaque (figure2); soit un sac ovulaire de taille discordante soit petit ou hypotonique voire aplati sans embryon (œuf clair), soit un contenu utérin hétérogène (débris trophoblastiques).
Figure 2 : Image échographique d’œuf clair avec sac gestationnel hypotonique [10]

L’avortement môlaire

La môle hydatiforme ou vésiculaire est un œuf pathologique caractérisé, outre son aspect macroscopique de villosités kystiques, par un processus à la fois hyperplasique et dystrophique et par un dysfonctionnement vasculaire frappant les villosités choriales. L’évolution naturelle de la grossesse môlaire est l’avortement môlaire qui survient vers le 4éme mois avec écoulement génital de sang associé à des débris faits de vésicules donnant un aspect en grappe de raisin. Le diagnostic est conforté par des taux sanguins élevés de l’hormone gonadotrophine chorionique et à l’échographie une image caractéristique en tempête de neige ou en nid d’abeille.

Diagnostic étiologique : [11, 4, 12 , 19]

Dans près d’un tiers (1/3) des cas, l’étiologie est inconnue [4]. Les autres étiologies ne peuvent souvent être décelées que par des examens paracliniques tels que l’hormonologie, la sérologie, l’étude du caryotype et parfois l’hystérosalpingographie en période gynécologique. D’une façon générale on distingue cinq (5) groupes étiologiques [4].
 Causes mécaniques :
Il peut s’agir d’une hypoplasie utérine, de rétro flexion utérine fixée (incapable de redressement au 3ème mois de grossesse), de myomes en raison de leur volume, leur siège ou leur multiplicité (myomes sous muqueux intra cavitaires), de synéchies utérines, de béances cervico-isthmiques traumatiques ou congénitales…
 Causes infectieuses
Les infections aiguës surtout virales peuvent déterminer un avortement soit par hyperthermie, soit en provoquant la mort de l’œuf. La syphilis est responsable d’avortements tardifs. On l’appelait autrefois la «grande avorteuse». [11] La toxoplasmose n’intervient que lors de l’infestation et n’entraîne pas d’accidents à répétition.
 Causes hormonales [12]
On entend par avortement endocrinien, les avortements avec troubles de l’élimination urinaire des stéroïdes. On distingue :
– les avortements endocriniens primitifs : tels sont les avortements par insuffisance lutéale,
– les avortements endocriniens secondaires : tels seraient les insuffisances hormonales secondaires à des lésions des villosités choriales ou placentaires (ischémie utéroplacentaire,..),
– les avortements endocriniens témoins : le trouble endocrinien est seulement le témoin de l’interruption de la grossesse.
En général, toutes les anomalies endocriniennes par excès ou par défaut peuvent être à l’origine d’avortement.
 Causes chromosomiques [4]
Les aberrations chromosomiques occupent une place de première importance dans la genèse des avortements. Leur fréquence est estimée à 70% quand l’interruption de la grossesse se produit à 6 SA et à 50% à 10 SA [13, 4]. Elles peuvent être divisées en anomalies de nombre qui sont la règle, et en anomalies de structure qui sont l’exception.
 Causes immunologiques
Des mécanismes immunologiques différents peuvent être responsables d’avortement. Dans les avortements précoces, il peut y avoir défaillance des mécanismes de reconnaissance par la mère des antigènes hérités du père. Il en résulte un défaut de production locale de facteurs favorables au développement du trophoblaste et à la mise en place de facteurs d’immunosuppression protégeant le fœtus. Dans les avortements plus tardifs, une réaction immunitaire inappropriée peut être mise en cause par défaut de production locale de facteurs suppresseurs, par production de facteurs cytotoxiques ou encore par l’absence d’anticorps bloquants.

Diagnostic de gravite [9]

Plusieurs cas de figure peuvent se présenter au décours d’un avortement :
– soit l’avortement s’est limité à une simple phase de menace, la grossesse peut être sauvée sinon l’évolution se fait inéluctablement vers la deuxième phase ;
– soit l’expulsion de l’œuf est inévitable ; elle est alors naturelle et complète : l’éventualité la plus fréquente dans l’avortement spontané ; sinon l’avortement est dit incomplet nécessitant donc un traitement évacuateur ;
– parfois l’évolution peut être émaillée de complications surtout dans les APC qui peuvent être immédiates ou séquellaires.
Les complications immédiates sont :
• hémorragies : minimes répétées pouvant entrainer des anémies ou abondantes engageant directement le pronostic vital
• infectieuses : local a type d’endométrite, de salpingites , d’abcès du cul de sac de douglas, de pelvipéritonite, de phlegmon du ligament large
• les complications générales sont la toxi-infection à Clostridium perfringens devant bénéficier d’une prise en charge rapide et adapter
• les lésions traumatiques, essentiellement représentées par les
perforations utérines et les déchirures cervicales, plaies vaginales Les séquelles : sont à type de stérilité, d’irrégularités du cycle menstruel, de métrorragies, de grossesses ectopiques, de béance cervico-isthmique ; de ruptures utérines par désunion d’une cicatrice de perforation

L’ASPIRATION MANUELLE INTRA-UTERINE

Généralités

L’aspiration manuelle intra-utérine OU AMIU est une manœuvre instrumentale permettant d’évacuer le contenu utérin par succion. C’est une technique d’évacuation utérine efficace et sans danger avec un coût relativement modeste. Sa simplicité et sa portabilité en font une technologie de santé génésique de premier choix. Plus de 25 années de recherche clinique dans plus de 100 pays ont démontré que l’AMIU dans le cadre d’une évacuation utérine est plus sûre et tout aussi efficace que le curetage. En outre, il a été démontré qu’elle permet, chez des patientes en ambulatoire, de réduire le coût et la durée d’hospitalisation associés à cette procédure par rapport au curetage qui est pratiqué dans un bloc opératoire. L’AMIU est aussi une excellente alternative par rapport à l’aspiration électrique, avec une capacité d’aspiration équivalente. Ce pendant elle nécessite une bonne maitrise de sa technique de réalisation sous risque de complications graves pouvant engager le pronostic vital.

Indications

. Elle est utilisée dans les cas suivants :
– Traitement d’avortement précoce hémorragique ou incomplet avant 12-14 SA [14]: l’AMIU comparée à la dilatation-curetage, est sûre, efficace, brève, avec un délai d’attente bref, moins de frais d’hospitalisation, moins de douleur, moins de saignement, de transfusion, de perforation, sans besoin d’anesthésie générale [11,15].
– Traitement de la maladie trophoblastique : peut parfois être traitée par AMIU [14].
– Avortement provoqué : au cours duquel l’AMIU permet la meilleure visualisation de tissu embryonnaire [11].
– Lors d’échec de procédures médicamenteuses : l’AMIU offre une alternative par rapport à la dilatation-curettage et à l’aspiration électrique [11].
– En outre, il est utilisé également pour traiter l’hématométrie post abortum [11].

Contre-indications

– Grossesse évolutive non môlaire Relatives : (Cervicite purulente et infection pelvienne Trouble de la coagulation) [14]
Grossesse arrêtée du deuxième trimestre en raison de la présence de débris osseux à ce stade du développement de la grossesse
– Anomalie utérine, extrême anxiété,

Instrumentation

– Des gants stériles ;
– Une solution antiseptique ;
– Des tampons de gaze ;
– Des dilatateurs; (bougies de HEGAR )
– Deux seringues de 10 ml
– Des anesthésiques (lidocaïne à 1 % sans épinéphrine) ;
– Une pince de POZZI;
– Une pince de PEAN ;
– Hystéromètre
– De canules d’aspiration fenêtrées de différents calibres (5 à 12 mm de diamètre)
– Des adaptateurs de canule ;
– Un spéculum ;
– Une seringue d’aspiration de 60 ml à une valve ou à deux valves avec une valve de verrouillage, le manche d’un piston, le cran d’arrêt et de la silicone pour lubrifier le joint de la seringue ;
A : Pince de PEAN B : speculum C : pince de POZZI D : Hystéromètre
E : Bougies de HEGAR F : canules d’aspiration G : seringue de 60cc
H : cupule
Figure 3 : Eléments constitutifs de la boite AMIU 5. Installation
Expliquer la procédure a la patiente
Patiente installé en position gynécologique
Vidange vésical
Eclairage

Technique

Étape 1 : Confirmer les conclusions de l’examen initial par une palpation bimanuelle et détecter tout signe d’infection. Traiter immédiatement toute infection suivant les protocoles en vigueur.
Étape 2 : Mettre en œuvre un plan de contrôle de la douleur (exemple :
Paracétamol par voie parentérale)
Étape 3 : Effectuer la préparation antiseptique du col de l’utérus et Insérer doucement le spéculum et vérifier qu’il n’existe pas de déchirures ou de fragments de tissus (placenta ou membranes) dans le vagin ou dans le col, les retirer en utilisant une pince à éponge.
Étape 4 : Si nécessaire, effectuer un bloc paracervical en administrant l’anesthésie paracervical et saisir le col à 6 heures ou à 12 heures avec une pince de POZZI. Il est préférable d’injecter sous la muqueuse au niveau de la jonction entre l’épithélium vaginal et le col, pas plus profond que 2 à 3 mm aux positions 3h, 5h, 7h et 9h. L’aspiration avant l’injection diminue le risque d’injection intraveineuse et le risque d’accidents toxiques. Dans la plupart des cas, 10 ml de lidocaïne à 1% sont suffisants.
Figure 4 : Réalisation de bloc paracervical (16)
Étape 5 : Placer la pince de POZZI sur le col et appliquer une légère traction si cela n’a déjà été réalisé par le bloc paracervical
Étape 6 : Si nécessaire, dilater le col de l’utérus. La dilatation cervicale est nécessaire lorsque le canal cervical ne permet pas le passage de la canule correspondant à la taille de l’utérus. Si elle est nécessaire, la dilatation doit se faire en douceur en employant des canules de diamètre croissant ou LES Bougies de HEGAR, en faisant attention à ne pas lacérer le col. On peut également préparer le col avec du misoprostol (avant la procédure selon protocole FIGO 2017) Étape 7 : Aspiration du contenu utérin.
Introduire doucement la canule juste au-delà de l’ouverture interne du canal cervical tout en stabilisant le col et en appliquant doucement une traction sur la pince de POZZI. On peut éventuellement pousser lentement la canule dans la cavité utérine jusqu’à ce que celle-ci touche le fond utérin, puis la reculer légèrement.
NB : ne pas forcer l’insertion de la canule car tout mouvement forcé peut causer une perforation utérine ou des lésions du col de l’utérus, des organes pelviens ou des vaisseaux sanguin ; surveiller tout signe pouvant évoquer une perforation utérine tout au long de la procédure et interrompre immédiatement l’aspiration en cas de perforation.
Figure 5 : Insertion canule (16)
Pousser doucement la canule dans la cavité utérine jusqu’à ce qu’elle touche le fond, et ensuite noter la profondeur de la cavité utérine grâce aux points visibles sur la canule. Le point le plus proche du bout de la canule est à 6 cm de ce bout, et les autres points sont placés à 1 cm d’intervalle. Après avoir mesuré la taille de l’utérus, il faut retirer légèrement la canule.
Figure 6 : Mesure de la profondeur de la cavité utérine avec hystéromètre (17)
Attacher l’aspirateur sur la canule en tenant la pince à griffe et l’extrémité de la canule d’une main et de l’autre l’aspirateur. Faire attention à ne pas pousser la canule plus loin dans l’utérus.
Figure 7 : Attache de la seringue (17)
Libérer la valve à poussoir sur la seringue pour transférer le vide par la canule jusqu’à la cavité utérine. Des bulles et des tissus sanglants devraient commencer à passer par la canule dans la seringue.
Figure 8 : Libération de la valve à poussoir (17)
 Evacuer le contenu de l’utérus avec lenteur et douceur en tournant la canule et l’aspirateur de 180 degrés dans un sens, puis dans l’autre, tout en exerçant des mouvements de va-et-vient ; faire attention de ne pas sortir l’extrémité de la canule hors du canal cervical car cela occasionnerait une perte de vide.
Figure 9 : Evacuation de la cavité utérine (17)
En cas de perte de vide ou si l’aspirateur est plein, déconnecter l’aspirateur de la canule et le remplacer par un autre aspirateur ou vider son contenu dans un récipient et le refixer sur la canule.
Étape 8 : il faut savoir rechercher les signes indiquant que l’opération est achevée.
La procédure AMIU est terminée lorsque :
– on ne voit plus de tissus dans la canule mais que de la mousse rouge ou rosâtre
– on éprouve une sensation granuleuse lorsque la canule passe sur la surface de l’utérus évacué ;
– l’utérus se contracte, saisissant la canule.
Étape 9 : il faut alors retirer la canule, enlever la pince de POZZI et le spéculum et faire un examen bimanuel pour vérifier la taille et la fermeté de l’utérus.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Classification des avortements
2. Diagnostic
2.1. Diagnostic positif
2.1.1. L’avortement spontané
2.1.2. La phase d’avortement proprement dit
2.1.3. L’avortement môlaire
2.2. Diagnostic étiologique
2.3. Diagnostic de gravite
I. L’ASPIRATION MANUELLE INTA-UTERINE
1. Généralités
2. Indications
3. Contre-indications
4. Instrumentation
5. Installation
6. Technique
7. Complications possibles
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TAVAIL
1. Objectifs
2. Cadre d’étude
2.1. Site de l’étude
3. Le fonctionnement
4. Méthodologie
4.1. Type d’étude
5. Nos observations
5.1. Observation 1
5.2. Observation 2
6. Discussion
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES

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