METHODOLOGIE

PATIENTS

Notre étude est axée sur les dossiers des comateux éthyliques au Service de Réanimation Médicale du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHUA-JRA).

METHODOLOGIE

Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive.

Recrutement

Le recrutement de la population a été fait selon les critères d’inclusion et d’exclusion suivants :

Critères d’inclusion

– Nous avons recruté les malades hospitalisés au service de Réanimation Médicale du CHUA-JRA, entre le 1 er Janvier 2007 et le 31 Décembre 2008 pour coma alcoolique.
– Parmi ces patients, nous avons retenu les patients rebelles au traitement de première intention tel que:
o au moins 50g de glucose en IVD,
o 1 mol/kg de Sérum Bicarbonaté Isotonique,
o Vitamine B1 100mg et Vitamine B6 100mg par voie parentérale ou entérale (par gavage).

Critères d’exclusion

Nous avons exclus les cas où
– la réanimation de première intention a été efficace,
– le dossier était incomplet,
– ou le Coma a été dû à une prise d’alcool autre qu’éthylique (le « toaka gasy » qui est un alcool méthylique, ou autre de type inconnu, …)

PARAMETRES A ANALYSER

Ont été analysés les paramètres suivants :
– Population d’étude, avec répartitions selon le sexeet selon l’âge.
– Répartition des signes constatés par méthodes de diagnostic:
– Selon les résultats de l’interrogatoire.
– Selon les résultats de l’examen clinique après les p remiers traitements
– Selon les résultats para cliniques.
– Répartition selon les méthodes thérapeutiques:
– Pratique des moyens non médicamenteux : (SNG, SV, nursing, O2, …).
– Selon chaque médicament utilisé.
– Répartition selon l’évolution:
– Nombre de jours d’hospitalisation en réanimation.
– Types d’évolution à la sortie de réanimation.
– Les causes de décès.

METHODES D’ANALYSE DE CES PARAMETRES

Nous avons saisi ces cas en libellant les champs de la base de données avec les paramètres à analyser. Ensuite, nous en avons déduit les effectifs et les fréquences en comptant chaque variable dans chaque champ. Le logiciel de saisie est l’Excel 2003 et celui d’analyse est le StatView.

RESULTATS

POPULATION D’ETUDE

Nous avons pu recruter 508 comateux alcooliques reçus dans le service de réanimation médicale, dont 375 comateux éthyliques,les autres étant soit par de l’alcool de nature inconnue, soit par de l’alcool méthylique. De ces 375, nous en avons encore exclu 251 pour dossiers incomplets ou pour efficacité du traitement de première intention. Alors, notre population d’étude compte seulement 124 personnes.

DISCUSSIONS

L’alcool entraîne 40 000 à 50 000 de décès prématurés par an, ainsi que de 40 % des accidents mortels, soit 4000 décès par an (24).
Le médecin généraliste paraît être l’acteur le mieux placé pour localiser les malades de l’alcool, pour s’enquérir des antécédents personnels et familiaux de ces patients. Il doit systématiquement quantifier leur consommation d’alcool, qui se mesure en nombre de verres d’alcool pur pendant la semainequi précède la consultation, de la façon suivante : Un verre de vin rouge = 1/2 de verre de bière = à un verre d’apéritif = un verre de digestif = 10g d’alcool pur. Le coma survient, donc, à partir d’une alcoolémie à 86,8 mmol/L, soit 3 à 5 g/l.

DISCUSSION DE LA METHODOLOGIE

Étant donné que le cadre d’étude est unicentrique et qu’il y a trop de patients exclus, notre échantillon de population ne peut pas représenter toute la réalité des comateux éthyliques.
Quant au traitement de première intention, nous avons adopté du glucose plus de 50g en IVD, du Sérum Bicarbonaté Isotonique (1 mmol/kg), et des Vitamines telles que thiamine (100mg) et pyridoxine 100mg. Selon la littérature, il est indispensable de stabiliser, d’abord, les fonctions vitales (42) parla prise en charge respiratoire incluant une ventilation mécanique, une surveillance de la saturométrie et de la gazométrie (30). Or, ce n’était pas encore disponible dans notre centre pendant ces périodes d’études. La surveillance périodique de glycémie capillaire toutes les 2 heures (6) n’était pas toujours possible non plus, faute de moyen financier.
En plus des multivitamines et du dextrose, Marco et al préconisent l’acide folique, le magnésium et le chlorure de sodium (6) (7). Caputo et al mettent en évidence l’importance d’un antiémétique car le vomissement engendre une hyponatrémie, exposant le malade à une myélinolyse pontine centrale (16).
Si l’équilibre nutritionnel et ionique n’est pas bien surveillé, cela peut rendre la souffrance cérébrale persistante, et d’où le coma.

DISCUSSION DES RESULTATS

Concernant la population d’étude

Notre population d’étude compte 124 patients seulement parmi les 375 comateux éthyliques, soit un rapport de 33%. Nous pouvons dire, alors, qu’il y a trop de patients exclus en raison de dossiers incomplets (66%) pour que cela soit représentatif.

Concernant la répartition selon le sexe

Dans notre étude, le sex ratio est de 109/15 = 7,26.
Selon l’étude de Maclaren et al, le sexe ratio était de 13/2 = 6,5 (43). En France, la consommation d’alcool pur par année et par habitant est d’environ de 11 à 12 litres d’alcool. En dehors de cette consommation excessive, environ deux tiers des hommes et un tiers des femmes consomment de l’alcool quotidiennement. Ceci explique le fait que les hommes préfèrent plus facilement l’alcool comme consolation à la douleur aussi bien physique que psychique.

Concernant la répartition selon l’âge

L’âge de nos patients comateux éthyliques rebelles au traitement de première intention, varie entre 26 et 70 ans, ce qui donne, une moyenne de 45,03 ± 10,85 ans. Le mode est entre 40 et 45 ans.
Selon la littérature, l’âge de consommation d’alcool varie de la jeunesse vers 15 ans, lors des fêtes, à la vieillesse, sans limite d’âge, pour des raisons de dépression ou de stress (9).

Concernant les résultats de l’anamnèse

Distribution de fréquence selon les antécédents

Pour les 124 patients, l’alcoolo tabagisme associé est le plus fréquent des antécédents des patients (62%), suivi ensuite, par la prise de café (20%), de décoction (tambavy) (16,1%) et l’alcoolisme sans tabagisme (13,7%).

Distribution de fréquence selon la chronicité de l’alcoolisme

La chronicité de l’alcoolisme est confirmée chez la majorité des patients (86,3%). Et l’alcoolisation entraîne un double risque de dépendance et d’alcoolopathie.
Généralement, la dépendance psychologique précède la dépendance physique.

Concernant la répartition selon les signes clinique s persistants après le traitement de première intention

Concernant les signes fonctionnels persistants

Les crises convulsives à 22.6%, la tachypnée à 20.1%, l’agitation à 12.9%, et l’épigastralgie 7.2 % en sont les signes accompagnateurs les plus fréquents. Selon la littérature, la convulsion est souvent observée après 3 à 4 heures de l’intoxication alcoolique chez les sujets jeunes, mais un peu plus tard chez l’adulte (24).

Concernant les signes généraux persistants

L’état de conscience

Notre traitement de première intention n’a été efficace sur la reprise de conscience que chez 4% des patients. De plus, cette efficacité a été temporaire car 65,3% des patients restaient comateux et 25% obnubilés. Ceci peut s’expliquer par un manque d’examens paracliniques qui devaient préciser les troubles exacts à traiter qui pourrait être un excès d’alcoolémie, un trouble métabolique ou une lésion organique.

L’état d’hydratation et d’acidose

Quarante huit virgule trois pourcent des malades ont été normalement réhydratés, 47,5% déshydratés, et 4% en ont fait unoedème pulmonaire. L’acidose n’a été observée que chez 3,2% des patients. Physiopathologiquement, la malnutrition aiguë, l’abus d’éthanol et la déshydratation sont les responsables directs de l’acidocétose par l’alcool dû à l’accumulation dans le corps de cétone (43) (44) (45). De plus, un arrêt brutal de l’éthylisme est également très important comme facteur d’acidocétose alcoolique (43) (46).
Selon la littérature, le tableau clinique peut s’accompagner d’un vomissement à répétition, ou de douleur abdominale résultant d’une dénutrition aiguë et d’une déshydratation sévère (47). Huit malades (6,4%) ont présenté un tableau montrant des troubles de conscience, une hyperventilation avec polypnée et hyperthermie, traduisant une acidose fébrile.

La température

La persistance de l’hyperthermie a été notée chez 75% de nos patients. Aucun patient n’a fait d’hypothermie.

L’état de choc 

On a recensé 65 malades en état de choc contre 59 non choqués, donc chez plus de la moitié des patients (52%).

Concernant les signes paracliniques persistants

La FOGD (gastrite, UG, UD, …) réalisée seulement sur 3 patients, a permis la découverte d’une gastrite antrale érythémato-érosive. Un seul patient a montré une hyponatrémie après l’ionogramme.
L’hypoglycémie est une complication de l’intoxication alcoolique chez l’adulte.
Il y a un déséquilibre hormonal entre l’insuline etle glucagon induit par l’intoxication éthylique dont une déficience relative en insuline et un taux relativement élevé en glucagon (48).
Les examens paracliniques ont été très limités à cause du problème financier car la plupart des malades sont des indigents, pouvant à peine se payer leurs médicaments,qu’on a intégrés alors parmi les cas sociaux. La mortalité demeure ainsi élevée.
Il n’est pas toujours possible non plus d’explorer paracliniquement les troubles organiques tels qu’hépatiques, pancréatiques, métaboliques, hématologiques, et neurologiques. L’éventualité d’un trouble inaperçu est encore un grand problème (11).
Même si la fibroscopie digestive haute soit la clé de la découverte d’une gastrite alcoolique, elle n’a été pratiquée que chez 3 patients. De même, le dosage d’alcoolémie n’a été fait chez aucun patient, alors qu’avec une alcoolémie supérieure à 6 g/l, une épuration rénale s’avère nécessaire pour permettre le rétablissement du patient (49).
Aucun examen de crachat, ni radiographie, ni scanner, ni bilan hépatique, ni goutte épaisse – frottis mince, n’ont été réalisés malgré la présence des indications dans le tableau clinique.

Concernant la répartition selon l’évolution

Types d’évolution à la sortie de réanimation

Presque la moitié des patients (48,4%) sont décédés. Seuls 16,1% ont été sortis indemnes du coma. Les restes ont présenté une complication (Agitation et agressivité, neuropathie, hémorragie digestive, HTA, infection respiratoire et/ou hyperthermie)
L’intoxication alcoolique aiguë est une fréquente cause directe de décès (24). Un taux d’alcoolémie supérieur à 3,5 g / litre est considéré dangereux et plus de 5g / l comme fatal (55). Si une grande quantité d’alcool est rapidement prise, surtout quand le taux d’alcoolémie est déjà élevé, cette concentration fatale pourrait être rapidement atteinte (56).
Même si une tachycardie sinusale est constante chezles grands éthyliques, une mort soudaine pourrait survenir en raison de l’effet toxique de l’éthanol sur le myocarde (57), d’où l’intérêt d’essayer de réduire le taux d’alcoolémie le plus rapidement possible.

Les causes de décès

Selon l’étude de Raveloson et al, parmi les facteurs de gravité des comateux alcoolique, on retrouve la dose ingérée, le score de Glasgow très bas, l’hypothermie et l’hyperthermie, la tachycardie, la valeur de saturation hémoglobinique en oxygène (SpO2) inférieure à 90%, l’hypoglycémie moins de 0,50g/l ainsi que tout retard de prise en charge et retard du réveil du patient plus de 4 heures (58).
Chez nos patients, la principales causes de décès a été l’insuffisance rénale anurique (18.3%), suivie par l’état de choc et acidose métabolique (13.3%), le syndrome de Mendelson et la surinfection respiratoire (13,3%), l’état de choc septique (11,7%) et l’hémorragie digestive cataclysmique (8,3%).

Table des matières

INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE 
1. DEFINITIONS
2. PHARMACOLOGIE DE L’ETHANOL
2.1. Pharmacocinétique
2.1.1. Absorption
2.1.2. Distribution
2.1.3. Métabolisme
2.1.4. Elimination
2.2. Pharmacodynamie
3. LES ASPECTS CLINICO-BIOLOGIQUES DE LA PRISE D’ALCOOL
3.1. Une légère ivresse
3.2. Une ivresse notable chez la plupart des gens
3.3. Une ivresse évidente pour toutes personnes normales
3.4. Une ivresse extrême ou état d’hébétude
3.5. Le coma alcoolique
3.5.1. Le syndrome neurologique
3.5.2. Le syndrome psychologique
3.5.3. Le syndrome circulatoire
3.5.4. Le syndrome respiratoire
3.5.5. Le syndrome digestif
3.5.6. Le syndrome métabolique
3.6. Le décès post-alcoolique
4. PRISE EN CHARGE DU COMA ETHYLIQUE 
5. EVOLUTIONS-PRONOSTICS
METHODOLOGIE 
1. PATIENTS
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Recrutement
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.1. Critères d’exclusion
3. PARAMETRES A ANALYSER
4. METHODES D’ANALYSE DE CES PARAMETRES
RESULTATS 
1. POPULATION D’ETUDE 
2. REPARTITION SELON LE SEXE
3. REPARTITION SELON LES TRANCHES D’AGES 
4. REPARTITION SELON LES METHODES DE DIAGNOSTIC
4.1. Selon les résultats de l’anamnèse
4.1.1. Selon les antécédents
4.1.2. Selon la chronicité de l’éthylisme
4.2. Répartition selon les signes persistants après le traitement de première intention
4.2.1. Selon les signes fonctionnels persistants
4.2.2. Selon les signes généraux persistants
4.2.2.1. Répartition selon l’état de conscience
4.2.2.2. Répartition selon l’état d’hydratation
4.2.2.3. Répartition selon la température à la fin du traitement de première intention
4.2.2.4. Répartition selon la présence d’état de choc
4.2.3. Selon les autres signes associés à la fin du traite ment de première intention
4.3. Selon les méthodes et signes paracliniques
5. REPARTITION SELON LES METHODES THERAPEUTIQUES
5.1. Les moyens non médicamenteux
5.2. Selon les moyens médicamenteux utilisés
5.2.1. Selon les neuroleptiques utilisés
5.2.2. Autres médicaments principaux
5.2.3. Selon les antibiotiques utilisés
5.2.4. Selon les antipaludéens utilisés
5.2.5. Réhydratation
5.2.6. Médicaments adjuvants utilisés
6. REPARTITION SELON LES EVOLUTIONS 
6.1. Nombre de jours d’hospitalisation en réanimation
6.2. Evolution finale à la sortie de réanimation
6.3. Les causes de décès
DISCUSSIONS 
1. DISCUSSION DE LA METHODOLOGIE
2. DISCUSSION DES RESULTATS 
2.1. Concernant la population d’étude
2.2. Concernant la répartition selon le sexe
2.3. Concernant la répartition selon l’âge
2.4. Concernant la répartition selon les signes cliniques persistants observés
2.4.1. Concernant les résultats de l’anamnèse
2.4.1.1. Distribution de fréquence selon les antécédents
2.4.1.2. Distribution de fréquence selon la chronicité de l’alcoolisme
2.4.2. Concernant la répartition selon les signes cliniques persistants après le traitement de première intention
2.4.2.1. Concernant les signes fonctionnels persistants
2.4.2.2. Concernant les signes généraux persistants
2.4.3. Concernant les signes paracliniques persistants
2.5. Concernant les méthodes thérapeutiques
2.5.1. Concernant les moyens non médicamenteux
2.5.2. Concernant les médicaments utilisés
2.6. Concernant la répartition selon l’évolution
2.6.1. Types d’évolution à la sortie de réanimation
2.6.2. Les causes de décès
SUGGESTIONS
1. PREVENTIONS 
1.1. Counseling
1.2. Les étapes de la prévention
1.2.1. Prévention primaire
1.2.2. Prévention secondaire
. 1.2.3. Prévention tertiaire
2. TRAITEMENT 
2.1. Mode de prise en charge pour les non comateux
2.2. Mode de prise en charge pour les comateux éthyliques
2.2.1. Traitement général
2.2.2. Traitement recommandé
2.2.3. Traitement des lésions associées au coma éthylique
3. AMELIORATION DU SYSTEME DE QUALITE DE SERVICE
3.1. Les infrastructures
3.2. Les matériels
3.3. Pour les malades
3.4. Pour le personnel médical
3.5. Autres suggestions
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE