LES MALADIES PROSTATIQUES

RAPPEL ANATOMIQUE DE LA PROSTATE

 SITUATION ANATOMIQUE 

La prostate est un organe génital masculin, qui se situe au carrefour des conduits urinaires et spermatiques. Elle se projette dans la cavité pelvienne derrière le bord inferieur de la symphyse pubienne au dessous de la vessie. Elle se trouve entre le rectum et le pubis. Ainsi, elle est palpable à travers la paroi rectale (Figure n°01). Elle est traversée par la partie prostatique de l’urètre et par les deux conduits éjaculateurs. L’urètre prostatique est légèrement incurvé vers l’avant et fait une angulation à hauteur du veru montanum qui lui permet de reconnaitre un segment distal et proximal. Le veru montanum fait saillie sur la paroi dorsale de l’urètre prostatique. Son sommet est creusé entre les deux orifices des deux conduits éjaculateurs par l’embouchure de l’utricule prostatique appelé vagin masculin. 

ANATOMIE ZONALE

Mc Neal a distingué 5 zones différentes de la prostate : – La zone périphérique occupe 75 % de la masse de l’organe avec ses régions postéro-inférieures et latérales. C’est le lieu principal de survenue des cancers. – La zone centrale représente à peu près 25 % de la masse de l’organe. C’est une région supérieure en coin parcourue par l’utricule et les canaux éjaculateurs. C’est le siège de 10 % des cancers. – La zone péri-urétrale est enrobée dans la paroi musculaire lisse du segment proximal de l’urètre. – La zone de transition se trouve de part et d’autre du segment proximal de l’urètre, entre les zones péri-urétrale et périphérique. C’est surtout la zone de développement de l’hyperplasie bénigne de la prostate. – La zone antéro-médiane ou isthme est dépourvue de glande. 

CONFIGURATION EXTERNE

 La prostate mesure en moyenne 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur. Elle pèse en moyenne 8 à 20 g. La prostate est une glande fibromusculaire qui a la forme d’une pyramide inversée. Sur le milieu du bord supérieur existe une échancrure à laquelle fait suite à la face postérieure un sillon médian. La partie de la glande située à gauche et à droite de ce sillon est légèrement convexe en arrière et porte le nom de lobes latéraux. Sa base est dirigée en haut et est en relation étroite avec le col de la vessie. Sa consistance apparait au toucher rectal (TR): ferme, élastique, régulière, palpable à travers la paroi rectale. En fonction de son activité, sa couleur est variable, gris blanchâtre, rose pâle ou rouge.

 RAPPORTS 

La prostate est en rapport, en avant, avec le bord inferieur de la symphyse pubienne. Sa face antérieure est séparée de la symphyse pubienne par l’espace de RETZIUS. Elle est en rapport, en arrière, avec la paroi antérieure du rectum à laquelle elle est unie par un tissu cellulaire peu abondant et pauvre en graisse. Ce tissu est appelé aponévrose de DENONVILLIER. En haut, elle est en rapport avec le trigone vésical. À l’union du col vésical et la base prostatique se trouve un sphincter lisse à visée génitale. En bas, la prostate est en rapport avec la membrane périnéale dans l’écartement des muscles élévateurs de l’anus. À l’union de l’apex prostatique et de l’urètre membraneux se trouve le sphincter strié responsable de la continence. Elle est traversée par l’urètre prostatique qui s’étend de sa base à son apex (Figure n°03). 

VASCULARISATION 

ARTERES 

Les artères prostatiques viennent de l’artère vesico-prostatique provenant de l’artère vésicale inférieure. Quelques petites branches proviennent de la honteuse interne et hémorroïdale moyenne. 

VEINES 

Les veines s’unissent pour former un plexus autour des faces latérales et de la base de la prostate. Ce plexus veineux de SANTORINI, drainé par la veine iliaque interne, est situé entre la capsule fibreuse de la prostate et la gaine prostatique. Ce plexus entre en continuité, en haut, avec le plexus veineux vésical et en arrière avec le plexus veineux vertébraux internes (Figure n°04). 

LYMPHATIQUES

 Les vaisseaux lymphatiques forment à la paroi postérieure de la prostate un plexus. Le lymphatique de drainage de la prostate se dirige en premier vers le ganglion iliaque interne. Il contient 4 troncs principaux, 2 postérieurs et 2 latéraux. Ces troncs sont considérables et remontent vers le ganglion iliaque primitif avec un relai ilioobturateur. I-5-4.NERFS La prostate est riche en nerf. Elle contient notamment en ses parties périphériques des corpuscules, de nombreuses cellules ganglionnaires isolées ainsi qu’un grand nombre d’organes nerveux. Les faisceaux nerveux proviennent des plexus hypogastrique et sacré. Ils se dirigent des vésicules séminales vers la prostate (Figure n°04). 7 Figure n° 04 : Vascularisation veineuse et nerveuse de la prostate (7). Foucarde R. La prostate. John Libbey Eurotext (Paris), 1997: 15.

 RAPPEL HISTOLOGIQUE DE LA PROSTATE

 La prostate comprend de glandes, de nombreuses fibres élastiques, peu des fibres conjonctives et des couches puissantes de fibres musculaires lisses. La prostate se compose de 30 à 50 glandes tubulo-alvéolaires ramifiés s’ouvrant par une vingtaine de petites ouvertures appelées ductuli principalement dans le segment distal de l’urètre prostatique. Chaque glande est enrobée dans un stroma fibromyoelastique communiquant avec la capsule fibromusculaire de l’organe. Le stroma renferme de nombreux myocytes lisses. La lumière glandulaire est subdivisée en logettes par de replis de la muqueuse. L’épithélium de la prostate est simple ou pseudo stratifié. Il se compose d’exocrinocytes, d’épithéliocytes basaux et d’endocrinocytes. Dans cette lumière, on retrouve occasionnellement des alvéoles glandulaires de concrétion prostatiques qui sont des agrégats concentriques et des cellules épithéliales. 

 RAPPEL SUR LES PATHOLOGIES PROSTATIQUES 

ADENOME DE LA PROSTATE

 L’adénome de la prostate ou HBP est une tumeur bénigne formée de muscle lisse et de tissu fibreux. Cette tumeur bénigne a un aspect nodulaire. C’est une prolifération à la fois épithéliale et stromale du tissu de la zone transitionnelle de la prostate. Il s’agit d’un développement considérable de chacune des parties morphologiques qui constituent l’organe à l’état normal et non pas d’une production d’élément hétérogène.

 FREQUENCE 

L’incidence de l’HBP augmente avec l’âge : 50 à 75 % pour les hommes supérieurs à 50 ans et 90 % pour les hommes supérieurs à 80 ans. La moitié des hommes âgés plus de 60 ans ont des troubles urinaires liés à l’adénome de la prostate. 9 III-1-3. PHYSIOPATHOLOGIE Rappelons que toute la croissance tumorale est due à la rupture de l’équilibre physiologique entre la croissance cellulaire et la mort cellulaire programmée ou apoptose. Pour la prostate, cette théorie exige 2 conditions nécessaires : un âge avancé et la présence d’androgène. Ainsi, on assiste à une diminution de l’apoptose dont la cause reste encore inconnue. L’influence d’androgène se fait par un mécanisme hormonal de retro contrôle impliquant le testicule et la surrénale comme organes producteurs, l’antéhypophyse et l’hypothalamus comme organes régulateurs et la prostate comme organe cible. La diminution de testostérone avec l’âge entraine une augmentation du rapport œstradiol-testostérone. Ce déséquilibre intra prostatique serait responsable d’une stimulation du récepteur aux androgènes. Sous l’influence d’androgène, une cellule souche, au lieu de donner naissance aux cellules amplificatrices qui ont des caractères de division normale, vont donner des cellules transitionnelles à potentielles prolifératives. Cette augmentation de volume prostatique avec l’âge est une évolution naturelle à l’inverse du cancer de la prostate. 

MANIFESTATION CLINIQUE

 Les manifestations se distinguent en signes irritatifs et obstructifs. Les signes irritatifs sont souvent au premier plan un motif fréquent de consultation .Ils se présentent sous forme d’une miction impérieuse ou d’une pollakiurie. Les signes obstructifs représentent les gènes à l’évacuation d’urine telle une dysurie (poussée initiale, présence de temps de latence, jet faible, miction en plusieurs temps, poussée terminale, gouttes retardataires, mictions fractionnées). On peut citer également : la rétention de l’urine, l’hématurie, l’incontinence