Exploitation des résultats

Le travail présenté dans cette thèse avait pour objectifs : (i) l’évaluation de la faisabilité de l’intervention chez le chien (étude cadavérique) ; (ii) des accidents et complications potentielles de la technique ainsi que le résultat fonctionnel chez un petit nombre de chiens (étude pilote) avant de débuter une étude prospective et comparative sur un nombre de cas suffisant pour conclure sur l’intérêt de la technique en comparaison d’autres techniques.

Résultats fonctionnels

Pente tibiale, durée d’évolution, lésions articulaires et récupération fonctionnelle

• Pente tibiale (PT) du grasset opéré
Dans notre étude, les animaux avaient des pentes tibiales variables. Les animaux ayant eu des récupérations fonctionnelles très satisfaisantes n’étaient pas ceux qui possédaient les pentes tibiales les moins importantes ; le cas n°4 possédait par exemple une pente tibiale plutôt basse en comparaison à la littérature et a présenté une récupération fonctionnelle satisfaisante alors que le cas n°2 possédait la pente tibiale la plus élevée et a présenté une récupération fonctionnelle très satisfaisante.
La bibliographie vétérinaire suggère qu’une PT plus importante pourrait être un facteur de risque pour la RLCA chez le chien en entrainant une avancée tibiale plus importante et donc une contrainte plus élevée sur le LCA. C’est une des composantes de l’anatomie du grasset qui est corrigée lors des TPLO. Néanmoins, cette affirmation reste controversée. En 2001, MORRIS et LIPOWITZ avaient obtenu des PT significativement plus élevées (et ce sur les deux membres) chez des chiens atteints d’une RLCA par rapport à un groupe semblable (taille, âge, poids) d’animaux sains (néanmoins les groupes étaient constitués d’un mélange de races). En revanche, WILKE et al. ont comparé en 2002 les PT de labrador sains à celles de labradors affectés de RLCA, ainsi que les PT des labradors sains à celles de lévriers sains. La première comparaison contredit l’étude précédemment citée ; les auteurs ont en effet trouvé des PT significativement plus faibles chez les labradors atteints de RLCA que chez les labradors sains. D’autre part, même si les PT des labradors (race prédisposée aux RLCA) étaient plus importantes que celles des lévriers lors de mesures conventionnelles (animal couché et angulation à 90° des articulations sur une table de radiographie), aucune différence n’était plus visible lors de la réalisation de mesure debout (mesure de pente tibiale par rapport à l’horizontal). Cela indiquerait que les mesures de PT réalisées en décubitus latéral ne sont pas comparables entre deux races différentes de chien. L’influence de la PT sur la RLCA reste donc discutée chez le chien, et son influence sur les résultats fonctionnels obtenus après traitement n’est pas décrite.
Chez l’Homme, des études ont étaient réalisées chez les individus (minoritaires) atteints de RLCA non traumatique. Ces études s’accordent sur le fait que des formations anatomiques (taille de l’espace intercondylaire, pente tibiale) aient un rôle dans la survenue de la rupture. Néanmoins l’importance attribuée à chacune des structures anatomiques du genou dans les RLCA varie entre les études. En 2010, SIMON et al. ont trouvé une augmentation significative des valeurs de PT latérale (mais pas médiale) chez les individus atteints de RLCA par rapport aux individus sains, et ce sans différence entre les sexes. Dans une étude de 2011, VYAS et al. trouvaient également une augmentation des valeurs de PT, mais médiale et non latérale cette fois, chez les adolescents atteints de RLCA par rapport aux adolescents sains. L’augmentation des pentes tibiales chez l’Homme semble donc jouer un rôle dans les ruptures non traumatiques de ligament croisé, ce qui conforte les constats fait chez le chien. Néanmoins, l’influence de cette pente tibiale sur les résultats fonctionnels obtenus après traitement chez ces individus n’est pas rapportée.
Si l’augmentation de la pente tibiale semble donc pour certains auteurs être un facteur de risque de la rupture du LCA chez les chiens et chez l’Homme (RLCA non traumatique), son rôle sur la récupération fonctionnelle postopératoire n’est pas bien étudié. Nos résultats ne suggèrent pas qu’une pente tibiale plus importante soit un handicap pour une bonne récupération fonctionnelle. Néanmoins, il faudrait observer les résultats à longs termes, en particulier afin de comparer les valeurs de PT au délai de rupture des prothèses (qui sembleraient être soumises à plus de contraintes lors de PT plus importantes).
• Durée d’évolution de la boiterie
Nous aurions pu supposer qu’une boiterie évoluant depuis longtemps (par exemple un an pour le cas n°4) aurait influencé de façon négative nos premiers résultats. Néanmoins, les premières données recueillies au cours de cette étude n’ont pas confirmé de corrélation entre la durée d’évolution de la boiterie avant l’intervention et la récupération fonctionnelle obtenue (Tableau n°8).
Tableau n°8 : Durée d’évolution de la boiterie et récupération fonctionnelle pour chaque cas.
Ainsi, certains animaux dont la boiterie évoluait depuis plusieurs mois ou un an ont démontré une récupération fonctionnelle satisfaisante.
La propriétaire du cas n°4 a néanmoins signalé que peu après l’intervention chirurgicale, son chien avait développé une boiterie du membre controlatéral. Il est possible, étant donné la physiopathologie des RLCA chez le chien (dégénérescence souvent bilatérale des ligaments), que cet animal ait fini par subir une RLCA controlatéral (ce qui est en accords avec la littérature détaillée dans la première partie).
Dans la littérature, la période de boiterie précédant la présentation des animaux à un chirurgien est très variable ; STEIN et SCHMOEKEL (en 2008) rapportaient des consultations dès 1 semaine après le début des symptômes, alors que PRIDDY et al. décrivaient en 2003 des cas de boiterie évoluant depuis 44 mois lors de la consultation. Néanmoins, dès 1979 ARNOCZKY et al. décrivaient des résultats excellents et bons à 6 et 10 mois postopératoires sur des chiens dont la boiterie évoluait depuis un an, alors que des animaux présentés 5 ou 6 mois après l’apparition des symptômes n’obtenaient qu’un résultat acceptable. De leur côté, dans leur étude sur la transposition de la tête de la fibula en 1985, SMITH et TORG soulignaient que le résultat clinique n’était en aucun cas corrélé avec la durée de la boiterie préalablement à la chirurgie. Plus récemment, en 2005, CONZEMIUS et al. ont trouvé, dans leur étude comparative de 3 techniques chirurgicales, une relation statistiquement significative entre la durée de la boiterie et le résultat fonctionnel obtenu ; en effet selon cette étude, plus la boiterie évoluait depuis longtemps, plus le résultat obtenu était satisfaisant. Nous pouvons donc en conclure que d’après les publications la durée d’évolution de la boiterie n’est pour le moins pas un facteur prédictif négatif du résultat fonctionnel obtenu. Les résultats de notre étude sont donc en accord avec cette littérature.
Chez l’Homme, en 2005 LAXDAL et al. ont étudié les résultats obtenus sur plus de 900 patients avec subi une greffe de tendon patellaire. Ils ont alors mis en évidence des résultats moins satisfaisants (score de Tegner moindre et laxité légèrement supérieure) pour les patients chez lesquels la rupture avait été traitée plus tardivement. Néanmoins, GAO et al. en 2010, n’ont trouvé aucune corrélation entre la durée d’évolution de la boiterie (rupture aiguë ou chronique) et les résultats obtenus 3 à 5 ans après la mise en place d’une prothèse LARSTM, que ce soit en termes de satisfaction du patient ou d’évaluation clinique par un chirurgien. De même en 2000, LAVOIE et al. n’avaient trouvé aucune corrélation entre la durée d’évolution de la lésion et les résultats obtenus 8 à 45 mois après l’intervention chez leurs patients implantés avec des prothèses LARSTM. Les résultats sont donc mitigés chez l’Homme quant à l’influence de la durée d’évolution de la RLCA et les résultats fonctionnels obtenus.
• Lésions arthrosiques
Si nous confrontons les résultats obtenus avec la gravité des lésions arthrosiques présentes au sein du grasset opéré, nous pouvons remarquer que des lésions arthrosiques sévères n’ont pas empêché d’obtenir des résultats fonctionnels très satisfaisant dans les cas n°1 et 2 (Tableau n°9).
Tableau n°9 : Lésions arthrosiques constatées et récupération fonctionnelle.
Le tableau n°9 nous permet également de constater que la présence concomitante d’une arthrose coxo-fémorale n’a pas empêché non plus une récupération fonctionnelle très satisfaisante pour le cas n°2.
Historiquement ARNOCZKY et al. (en 1979) et DE ANGELIS et LAU (en 1970) décrivaient de moins bons résultats fonctionnels sur les animaux fortement arthrosiques avant la chirurgie. Néanmoins cette constatation n’était pas partagée par tous les auteurs et SMITH et TORG soulignaient dans leur étude de 1985 que l’arthrose n’était pas un élément prédictif des résultats fonctionnels obtenus par la suite. Les études bibliographiques ont souvent fait un parallèle entre la sévérité de l’arthrose et la durée d’évolution de la boiterie ; mais peu d’entre elles ont réellement objectivé le lien entre l’arthrose et les résultats fonctionnels post-opératoires. En 2003, GORDON et al. ont évalué sur plateau de force la boiterie de chiens présentant des signes radiographiques d’arthrose et ont démontré que la sévérité de la boiterie et de l’arthrose n’étaient pas corrélées. De plus, plusieurs études (HURLEY et al. en 2007, INNES et al. en 2004, RAYWARD et al. en 2004) ont montré que l’arthrose continuait d’évoluer après différents types de chirurgies (TPLO et « over-the-top »). HURLEY et al. ont également trouvé que l’arthrose s’aggravait plus rapidement après l’intervention chez les chiens présentant une arthrose moins sévère avant celle-ci ; mais l’influence de cette progression arthrosique sur le résultat fonctionnel n’était alors pas détaillée. La vitesse de progression de l’arthrose n’étant pas linéaire il semble difficile d’obtenir une bonne corrélation entre cette affection et le résultat fonctionnel obtenu. Seule l’étude de MORGAN et al. en 2010 étudie de façon objective (avec utilisation d’un plateau de force et un score arthrosique) le lien entre la sévérité de l’arthrose pré-opératoire, la progression de l’arthrose et les résultats fonctionnels obtenus après une TTA. Les résultats obtenus par cette équipe ont démontré que ni la sévérité de l’arthrose avant l’intervention ni sa vitesse de progression post-opératoire n’étaient corrélées aux résultats fonctionnels obtenus.
Chez l’Homme, la RLCA est le plus souvent traumatique et chez de jeunes individus ; l’arthrose est donc rarement une considération rapportée dans la littérature. Néanmoins, VENTURA et al. soulignaient dans leur étude de 2010 (sur 51 patients opérés avec un autre ligament en PET) que 100% des patients avaient développé une arthrose 19 ans après l’intervention (en étant tous exempts avant celle-ci) et qu’aucun lien ne pouvait être établis entre l’arthrose, sa sévérité et le résultat fonctionnel obtenu chez un individu.
L’arthrose du grasset ne semble donc pas être un facteur prédictif du résultat fonctionnel obtenu chez le chien, ce qui est en accord avec les résultats obtenus dans notre étude. En ce qui concerne la relation entre l’arthrose coxo-fémorale et le résultat fonctionnel d’une intervention sur le LCA, aucune donnée chiffrée objective n’a été trouvée.
• Lésions méniscales
Au cours de notre étude, nous avons pu constater que les animaux pouvaient avoir une récupération fonctionnelle satisfaisante à très satisfaisante malgré la nécessité de réaliser une méniscectomie partielle (exemple des cas n°2 et 5).
Dans la littérature, de nombreux cas de lésions méniscales sont rapportés concomitamment à des RLCA (37,5% par CASALE et McCARTHY en 2009, 47% par STEIN et SCHMOEKEL en 2008). En 2002 une étude arthroscopique sur 100 chiens atteints de RLCA, réalisée par RALPHS et WHITNEY, a révélé la présence de lésions importantes du ménisque médial dans 55% des cas de RLCA mais également l’existence de petites lésions radiales du ménisque latéral dans 77% des cas ; les auteurs rapportaient alors que les lésions méniscales étaient connues pour contribuer à la douleur mais signalaient que la corrélation exacte entre les lésions observées et la clinique était encore inconnue, surtout pour les lésions du ménisque latéral. Ils soulignaient de plus la difficulté de visualiser certaines lésions sans amplification de l’image (tel qu’en arthroscopie) et donc la difficulté de les recenser correctement au cours des chirurgies, entrainant probablement une sous-estimation des lésions méniscales dans les publications. Dans ce contexte (lésions sous estimées, lésions d’un ménisque ou des deux) il semble difficile d’évaluer l’impact des lésions méniscales sur le résultat fonctionnel obtenu. Néanmoins les résultats rapportés dans la littérature ne décrivent pas 55 ou 77% de mauvais résultats, nous pouvons donc en déduire que la présence d’une lésion méniscale ne prédit pas un mauvais résultat fonctionnel. De plus, dans leur étude de 2003 sur la TPLO, PRIDDY et al. ne trouvaient pas de différence entre les animaux ayant présenté une lésion méniscale (et ayant subi une méniscectomie partielle) et les autres. De même, STEIN et SCHMOEKEL en 2008 ne rapportaient pas de différence significative entre les résultats obtenus après une TTA chez les 47% de chiens ayant présenté une lésion méniscale et les autres.
Chez l’Homme, les publications de GAO et al. en 2010 (suivis de LARSTM 3 à 5 ans postopératoires) et de VENTURA et al. en 2010 (suivis à 19 ans postopératoire d’autres ligaments en PET) n’ont décelé aucune corrélation entre les résultats fonctionnels obtenus chez les patients et la présence de lésions méniscales lors de l’intervention chirurgicale (celles-ci ayant été traitées au cours de l’intervention).
L’influence exacte des lésions méniscales sur les résultats fonctionnels reste donc incertaine chez le chien mais ces lésions n’empêchent pas l’obtention de bons résultats au moins dans certains cas, ce que nous avons pu constater pour certains des animaux de notre étude.