MORTALITE SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
DANS LA PLUS ANCIENNE COHORTE DE PvVIH

Modalités de suivi des patients

 Parmi les 403 patients, 183 étaient suivis au CTA, 127 au service des maladies infectieuses puis au CRCF depuis sa création et 93 à l’HPD. La visite de pré inclusion comportait un interrogatoire sur l’historique de la maladie et les antécédents du patient, un examen clinique complet et un bilan biologique minimal (hémogramme complet avec taux de plaquettes, créatininémie, transaminases) avec dans certains cas d’autres analyses complémentaires (taux de prothrombine, bilirubinémie, amylasémie, phosphatases alcalines, glycémie, triglycéridémie, cholestérolémie, taux de CD4, charge virale plasmatique) selon les modalités du recrutement. Les patients étaient vus en moyenne un mois plus tard pour la mise sous traitement ARV. Au cours de cette visite, il y avait également un examen clinique et un bilan biologique. Après inclusion, les patients étaient vus à deux semaines de suivi, à un mois, puis chaque mois jusqu’à un an de suivi. Ensuite, ils étaient vus tous les deux mois pour une visite médicale avec notamment un examen clinique complet, un recueil des événements indésirables survenus depuis la dernière consultation et une mesure de l’observance aux ARV. Le même bilan biologique était réalisé tous les semestres après l’inclusion. Une équipe de suivi social composée du moniteur d’études cliniques, du pharmacien, d’un assistant social et de deux leaders d’associations de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) a été mise en place pour le suivi social des patients surtout avec une mauvaise observance. Une réunion mensuelle est tenue par cette équipe sociale à partir de la liste des malades en retard à la pharmacie. Des actions sont menées (appels téléphoniques, renforcement de conseil, éducation thérapeutique, soutien à l’observance, groupes de parole, visites à domicile) pour s’enquérir de la situation de ces patients et éventuellement trouver des solutions. Si, malgré ces actions, l’équipe n’obtient aucune nouvelle du patient, ce dernier est déclaré perdu de vue après une période de six mois sans aucune nouvelle. Un suivi de l’efficacité était réalisé sur la base de la charge virale et du taux de CD4. L’échec thérapeutique était défini, après six mois de trithérapie effective, par : deux charges virales consécutives supérieures à 1000 copies/ml chez un malade ayant bénéficié d’un soutien à l’observance avant la 2e charge virale; uneseule charge virale >1000 copies/ml accompagné d’un échec immunologique ou clinique tel que défini par l’OMS [25] 24 En cas de survenue d’un échec thérapeutique, un changement de traitement était indiqué et le malade devait être mis sous traitement ARV de deuxième ligne. Ce dernier n’a été effectivement disponible au Sénégal qu’à partir de 2005. Les deux schémas définis dans le cadre de cette étude étaient : TDF + 3TC + LPV/r et ABC + DDI + LPV/r. Auparavant, la gestion des échecs se faisait au cas par cas en fonction de l’historique du traitement ARV du patient, des événements indésirables survenus, du contexte social du patient et d’éventuels résultats de génotypage. La date de point pour le suivi de cette cohorte était fixée au 30 juin 2010. La date de dernière nouvelle est la date de décès pour les patients décédés avant le 30 juin 2010, la date de dernière visite clinique disponible pour les patients perdus de vue et la date de dernière visite renseignée dans la base pour les patients qui étaient toujours suivis à la date du 30 juin 2010.

 Les causes de décès sous traitement ARV chez les PvVIH 

Beaucoup d’auteurs se sont intéressés aux causes de décès chez les patients sous antirétroviraux, qu’il s’agisse des pays développés ou des pays en développement . A travers notre revue de la littérature, nous avons collecté 31 articles publiés dans des journaux à comité de lecture (comme AIDS, journal of InfectiousDiseases, Lancet, International Journal of Epidemiology….entre autre). Il ressort de ces études que la mortalité était beaucoup plus élevée chez les patients qui avaient commencé le traitement antirétroviral avec un taux de CD4 très faible(< 25 cellules/µl et classés au stade 3 et 4 de l’OMS), par rapport aux patients qui avaient initié le traitement antirétroviral avec un taux de CD4 ≥ 200 et classés stade 1 et 2 de l’OMS. Les articles des pays en développement mettaient également l’accent sur la place qu’occupait la tuberculose parmi les principales causes de décès en Afrique subsaharienne et sur l’importance de la mise précoce sous ARV des patients. Bien que les affections opportunistes arrivaient en tête parmi les principales causes de décès de ces patients,la proportion de décès en rapport avec le sida commençait à baisser significativement durant le suivi. Selon une étude faite à Rio De Janeiro , au Brésil, dans les années 2005-2006, les décès dus aux infections non opportunistes étaient plus 25 fréquents que les décès dus aux infections opportunistes du fait d’une plus large diffusion des ARV[28] . A Taiwan, la mortalité des patients infectés par le VIH avait spectaculairement baissé avec la trithérapie antirétrovirale. Les décès dus aux infections opportunistes représentaient 76% des causes de décès avant l’ère desARV, alors que ce taux n’était que de 36% après l’avènement du traitement antirétroviral[1]. Au Sénégal, Le groupe d’étude d’ANRS 1290, étudiaient les causes de décès chez les adultes infectés par le VIH1 sous traitement antirétroviral de 1998 à 2005. Parmi les 404 patients suivis, 93 décès ont été enregistrés dont la moitié était intervenue la première année de mise sous ARV ; Les infections à mycobactéries, les affections neurologiques et les septicémies arrivaient en tête, suivies des infections gastro intestinales, respiratoires, hépatiques, des désordres métaboliques et la maladie de Kaposi. [18] Dans les pays industrialisés,le cancer, les affections du foie, les affections cardiovasculaires et les maladies infectieuses non opportunistes arrivaient en tête des causes de décès.[16, 33] Le taux de survie des malades après 6 mois de traitement ARV était élevé dans les pays industrialisés[9]. Les comorbidités représentaient également une part importante des causes de décès des patients. Une étude faite en France, montrait que la cigarette était associée à 72% des décès dus au cancer chez les personnes infectées par le VIH. L’alcool, quant à elle, était associée à 54% des décès dus aux hépatites[54]. Une autre étude faite à San Francisco, aux USA ,venait conforter l’étude française .Elle rapportait que le taux de CD4 faible,l’age élevé et la cigarette étaient des facteurs prédictifs de mortalité au sein d’une cohorte américaine[8]. Paradoxalement deux études faites en Francesoulignaient la prédominance des infections opportunistes parmi les causes de décès des patients[12, 53]. Dans ces études, les infections opportunistes repertoriées étaient: les infections à CMV, à Pneumocystis jiroveci, les infections disséminées à Mycobacterium avium intracellulare complex et la toxoplasmose cérébrale. Il faut dire que la population concernée était jeune, migrante, aux conditions socio économiques défavorables, recemment diagnostiquée , souvent même naïve d’ARV et de traitement prophylactique contre les infections opportunistes. 

 Cadre d’étude 

Cette étude a été menée au travers d’un stage réalisé au Centré Régional de Recherche et de Formation à la prise en charge du VIH et maladies associées (CRCF) du service des maladies infectieuses du centre hospitalier universitaire (CHU) de Fann à Dakar Le CRCF, pôle d’excellence national et international, accueille des praticiens et des chercheurs, en particulier sénégalais et africains, pour la conduite d’essais thérapeutiques et la formation sur la recherche clinique épidémiologique, évaluative et opérationnelle. Son champ d’action est la santé des populations et plus particulièrement l’infection par le VIH et les maladies associées. Le CRCF est partenaire de l’Unité Mixte Internationale de Recherche (UMI) 233 de l’IRD qui regroupe des chercheurs de l’Université Cheikh AntaDiop de Dakar, de l’Université de Yaoundé au Cameroun, de l’Université de Montpellier et de l’IRD. En plus des consultations médicales avec un hopital de jour, le CRCF offre une diversité d’examens biologiques en particulier, l’hémato-biochimie, les taux de CD4 et même la charge virale 

 Malades et méthodes 

Population d’étude 

Il s’agit de patients infectés par le VIH-1 ou co-infectés VIH-1 + VIH-2, qui ont accepté de signer un consentement éclairé et qui ont été mis sous traitement ARV entrele 14 août 1998et le 30 avril 2002. Les patients étaient recrutés au niveau des trois premières structures de prescription des ARV au Sénégal : le centre de traitement ambulatoire (CTA), l’hôpital principal de Dakar (HPD) et la clinique des maladies infectieuses toutes situées dans la région de Dakar, le CRCF représentant l’instance de coordination. Le recrutement a été fait d’une part de manière rétrospective à partir d’autres études antérieures et d’autre part, de manière prospective à partir de patients suivis dans le cadre de l’initiative sénégalaise d’accès aux ARV (ISAARV). Il s’agit de : Cohorte pilote « ANRS 1215-1290 » dont l’objectif était « Accompagnement et évaluation clinique et biologique de la multi thérapie antirétrovirale chez les patients VIH-1 du Sénégal » qui avait inclus 100 patients entre 14 août 1998 et 26 février 2001 suivis sur une durée de 2 ans. Essai « ANRS 1204/IMEA 011 » avec comme objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’une trithérapie en prise quotidienne associant 3TC + ddI + EFV chez 40 patients infectés par le VIH-1 et suivis sur une durée de 18 mois. Essai ANRS « 1206/IMEA 012 » avec comme objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’une trithérapie en prise biquotidienne associant d4T + ddI + EFV chez 40 patients infectés par le VIH-1 et suivis sur une durée de 18 mois. Les patients ont été inclus dans ces deux essais entre le 11 janvier 2000 et le 14 avril 2001. En plus de ces 180 patients récupèrés à partir d’études précédentes, 240 autres patients inclus dans le programme sénégalais entre le 05 février 1999 et le 30 avril 2002 ont été sollicités pour constituer la cohorte ANRS 1215 et permettre leur suivi dans le long terme. En fin de compte, 403 patients ont été définitivement inclus dans la cohorte ANRS 1215 entre août 1998 et avril 2002. L’ensemble des patients a été suivi jusqu’en juin 2010 soit 12 années de suivi.