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PARTICULARITES DU SQUELETTE DE L’ENFANT
STRUCTURE ET RESISTANCE MECANIQUE
L’os de l’enfant est un os en maturation et en croissance qui va progressivement se transformer en os adulte en fin de croissance. L’os du petit enfant a donc une structure différente de celui de l’adulte, il est plus chargé en eau. Il est aussi mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte et doté d’élasticité. Une grande partie est constituée d’une maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, vont apparaître au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossification. En fin de croissance, toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifiée.
ROLE DU PERIOSTE
Chez l’enfant, le périoste est très épais et plus résistant que chez l’adulte. La croissance en largeur des os dépend beaucoup du périoste.
Il a une résistance mécanique importante et fonctionne en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet de guider une réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture.
Il limite l’hématome périfracturaire et produit rapidement (en 2-3 semaines) un cal d’origine périostée (cal périphérique).
Il permet le remodelage osseux en effaçant les imperfections de la réduction.
LE CARTILAGE DE CROISSANCE
Le cartilage de croissance ou cartilage de conjugaison ou encore physe est présent aux deux extrémités des os longs, assure la croissance en longueur de l’os, est mécaniquement faible et peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion, et constitue une zone de faiblesse surtout en période pré-pubertaire.
FRACTURES DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON
DEFINITION
Une fracture est une solution de continuité osseuse brutale qui perturbe l’appareil locomoteur par l’interruption de la transmission des charges.
CAUSES DES FRACTURES DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON
Les accidents domestiques
Définition
L’accident domestique est un traumatisme non intentionnel qui se produit à domicile ou à ses abords immédiats (cour, garage, autres dépendances).
Circonstances de survenue
Elles sont influencées par des facteurs de risque multiples que Baudier et Palicot repartissent comme suit :
– l’enfant, un sujet prédisposé
L’enfant est un « handicapé » qui doit vivre et se mouvoir dans un monde d’adultes. Il est donc, par nature, prédisposé aux accidents domestiques en raison de son immaturité psycho-motrice (Tableau I), de sa recherche d’autonomie et d’indépendance, de sa volonté de mimétisme du monde des adultes. Toutefois, cette prédisposition varie selon l’âge de l’enfant et son sexe. En effet, il est plus exposé à certaines périodes de sa vie et les garçons sont amenés à avoir plus d’accidents que les filles;
– l’environnement humain
Il est représenté par l’attitude psychologique des parents, les rapports éducatifs parent-enfant (désintéressement, surprotection), le niveau socio-économique, la survenue d’évènements stressants, le comportement des travailleurs socio-sanitaires;
– l’environnement matériel
Il s’agit des conditions matérielles dans lesquelles évolue l’enfant (le lieu de l’habitation, les conditions de vie);
– l’agent vulnérant :
Il peut s’agir du sol, d’un objet, d’un meuble, d’une autre personne, etc.
L’accident domestique est donc la conséquence de l’interrelation entre ces 4 facteurs qui augmentent la vulnérabilité du sujet en créant une situation à risque.
Risque en fonction de l’âge
Au début de la vie, la surveillance des parents doit être totale et constante; progressivement l’enfant apprendra et acquerra une autonomie et une réelle conscience du danger.
Entre 4 et 6 mois, l’enfant est observateur. Il roule sur le côté, gigote dans tous les sens. Il réclame déjà la plus grande attention, car il peut surprendre et tomber à tout moment.
Entre 6 et 12 mois, l’enfant saisit tous les objets pour les porter à sa bouche, commence à appendre par les paroles et les gestes des parents. Il tire sur des objets qui pourraient lui tomber dessus.
Risques en fonction du lieu
Les lieux à risque varient en fonction de l’âge de l’enfant, mais certains principes restent toujours valables : la chambre (chute du lit), la cuisine (la pièce la plus dangereuse, 1 accident sur 4), l’escalier, la salle de séjour (objets ou meubles risquant de tomber), etc.
Prévention des accidents domestiques
La prévention primaire consiste à éviter que l’accident ne survienne et en l’éducation des parents. Elle repose sur deux données fondamentales : la connaissance des circonstances à risque afin d’adapter la vigilance et la connaissance de la physiologie de l’enfant et des types de comportements qui en résultent face au risque (l’âge de l’enfant est déterminant).
En effet avant 6 ans, son champ visuel est restreint latéralement; il ne fait pas la différence entre voir et être vu, estime mal les distances, ne peut coordonner plusieurs mouvements.
Par conséquent, c’est aux parents d’organiser les espaces pour les soins et le jeu, de ne jamais laisser un nourrisson seul dans une pièce, de vérifier que tous les jouets répondent aux normes de sécurité et qu’ils sont adaptés à son âge, d’installer des barrières de sécurité aux escaliers, etc.
La prévention secondaire consiste à éviter l’aggravation de l’accident.
La prévention tertiaire regroupe les soins à prodiguer à la victime afin de minimiser les conséquences de l’accident.
La prévention quaternaire concerne l’ensemble des soins prodigués en milieu hospitalier et les moyens utilisés en réadaptation.
La maltraitance
Définitions
Ici, nous n’aborderons que les violences physiques et les négligences lourdes pouvant engendrer des fractures.
Les violences physiques sont celles qui provoquent des dommages tissulaires dépassant le stade d’une simple rougeur résultant d’une tape.
Les négligences résultent d’un comportement de la famille mal adapté aux besoins de l’enfant sur le plan alimentaire, vestimentaire, hygiénique, sanitaire, affectif et/ou éducatif.
Lésions traumatiques dues à la maltraitance
Ce sont les plus visibles et les plus accessibles au diagnostic de maltraitance. Il peut s’agir d’ecchymoses ou d’hématomes de localisations multiples ou de cicatrices d’âges différents, de lésions endobuccales ou des organes génitaux externes, d’hématome sous-dural (syndrome du bébé secoué), de lésions viscérales (contusions thoraciques ou abdominales) ou encore de fractures.
On trouve une fracture chez 10 à 55% des enfants maltraités, surtout chez les enfants de moins de trois ans. Chez le nourrisson, elles se traduisent par peu de déformation.
Ainsi, les radiographies de tout le squelette doivent être systématiquement effectuées chez le nourrisson, car elles apportent des arguments en faveur du diagnostic de maltraitance. Elles peuvent éventuellement être complétées par une scintigraphie osseuse.
On peut retrouver le cas classique du syndrome de Silverman caractérisé par des fractures multiples d’âges différents, souvent négligées, dont les aspects particuliers (hypertrophique, cal exubérant) s’expliquent par la structure de l’os en croissance du jeune enfant et par le mécanisme du traumatisme responsable (torsion, broiement, élongation des membres, pression du thorax). Il associe des fractures diaphysaires, des arrachements métaphysaires, des décollements périostés avec hématomes sous-périostés, des fractures du rachis. Les fractures des os plats affectent les os propres du nez (« nez de boxeur »), le crâne, les côtes.
Le diagnostic de ces lésions traumatiques est facile, mais les rapporter à des mauvais traitements est souvent moins aisé et nécessite de la part du médecin une grande vigilance ainsi que de la prudence. D’où la nécessité de les replacer dans leur contexte. La suspicion se fonde sur :
– une discordance entre les constatations cliniques et les explications fournies par les parents rapportées au niveau de développement psychomoteur de l’enfant, une cause de traumatisme inconnue de l’entourage;
– un retard au recours de soins chez un enfant gravement blessé;
– une notion d’hospitalisation antérieure pour traumatisme (fracture antérieure, brûlure) mal expliqué ou d’autres négligences (intoxication médicamenteuse, etc.);
– le comportement des parents à l’égard de l’enfant (désintéressement, surinvestissement);
– une dénutrition, une hypotrophie staturo-pondérale, un nanisme psycho-social;
– des troubles du comportement notamment une avidité affective anormale avec attachement excessif et indistinct à toute personne en contact avec lui ou un retard psychomoteur avec indifférence, hébétement et retard massif des acquisitions motrices.
Le diagnostic de sévices quel qu’en soit la forme est loin d’être évident. L’essentiel est d’essayer de les repérer suffisamment tôt pour éviter les formes les plus graves conduisant parfois au décès de l’enfant.
Facteurs favorisants
– Personnalité des parents maltraitants
Une minorité d’entre eux sont des malades mentaux (psychotiques, déséquilibrés, agressifs, dépressifs, personnalités perverses). L’alcoolisme et la toxicomanie facilitent et aggravent le passage à l’acte. Une famille monoparentale ou recomposée, un conflit conjugal sont des facteurs de risque de survenue de maltraitance.
Il y a une intolérance à la frustration, une incapacité à supporter les servitudes occasionnées par l’élevage d’un enfant et à percevoir les besoins de celui-ci. Les parents maltraitants ne tolèrent pas les petits troubles de l’enfant (nervosité, troubles du sommeil, difficultés d’alimentation, énurésie) et réagissent par des manifestations d’agressivité violentes et disproportionnées.
– l’enfant maltraité
Certains enfants sont plus exposés que d’autres à être victimes de mauvais traitements. C’est en particulier le cas d’un enfant issu d’une grossesse non ou mal suivie, non déclarée, non désirée (les grossesses issues d’un viol représentent une situation à risque élevé), un déni de la grossesse et/ou une demande tardive d’interruption de grossesse n’ayant pu aboutir pour diverses raisons, un enfant né d’une première union et qui n’est pas accepté par le nouveau conjoint. Parfois, les motifs sont moins évidents : le sexe, l’apparence physique, le comportement apathique ou vorace de l’enfant. Il peut s’agir d’un enfant prématuré, adultérin, jumeau, handicapé.
– les conditions socio-économiques
La maltraitance peut survenir dans tous les contextes socio-économiques, mais elle se voit plus souvent dans des familles défavorisées, où se rencontrent le chômage, l’insuffisance de ressources, les mauvaises conditions de logement, le déracinement du groupe social, etc.
Dépistage et prévention
– Dépistage
Dans le cas des mauvais traitements infligés aux enfants, le dépistage peut s’avérer difficile, car il faut s’en remettre à des renseignements obtenus directement auprès de leurs auteurs ou d’observateurs.
Les professionnels de la santé ont un rôle clé à jouer dans le repérage, le traitement et l’orientation des cas de maltraitance et de privation de soins ainsi que dans le signalement des cas suspects aux autorités compétentes. Il est essentiel de détecter rapidement les cas de maltraitance, afin de minimiser les conséquences pour l’enfant et de mettre sur pied les services nécessaires dès que possible.
Cela nécessite un fonctionnement en réseau à la fois médical, social, psychologique et éventuellement judiciaire.
– Prévention
La prévention primaire vise à agir bien en amont de la maltraitance pour éviter que le risque ne s’installe. Il s’agit par exemple, de conseils de puériculture expliquant aux jeunes parents les soins de base dont a besoin leur bébé en les aidant à décrypter ses pleurs, ses rythmes, car on peut redouter que leur ignorance et leur naïveté ne les conduisent à maltraiter ce dernier (exemple navrant du syndrome du « bébé secoué »). Il s’agit également de transmettre un savoir-faire et peut-être un savoir-être, tout en respectant leur place de parent.
La prévention primaire rompt l’isolement et l’inexpérience et, par l’écoute et la disponibilité du professionnel ou de l’entourage, permet l’épanouissement des potentialités et l’établissement d’un lien authentique entre le parent et son enfant.
C’est la plus efficace, économe en temps d’intervention, respectueuse des places de chacun et opérant sans générer de souffrance supplémentaire.
La prévention secondaire se fait dans les familles chez lesquelles a été identifié un risque de maltraitance, par le dépistage d’indices inquiétants, comme une grossesse mal suivie, non déclarée ou non désirée, des naissances multiples, un handicap chez l’enfant ou une mère isolée, dépressive, déficiente mentale, un conjoint absent ou violent, une situation socio-économique difficile, un logement exigu voire insalubre, etc.
« L’enfant en risque est celui qui connaît des conditions d’existence qui risquent de compromettre sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien, mais qui n’est pas pour autant maltraité».
La prévention tertiaire consiste à faire cesser une maltraitance identifiée et à minimiser ses conséquences en aidant à la fois l’enfant et sa famille. Elle vise également à comprendre au mieux les causes afin de mettre en place des stratégies préventives plus efficaces pour l’avenir.
La prise en charge d’enfants victimes de maltraitance nécessite une évaluation pluridisciplinaire (médicale, sociale, psychologique, voire judiciaire). Le médecin a pour rôle de protéger l’enfant, mais pas de trouver l’auteur de la maltraitance.
Cas particulier du massage traditionnel du nouveau-né et du nourrisson
Dans la plupart des sociétés africaines, l’art du massage du nouveau-né ou du nourrisson se transmet naturellement de mère en fille depuis des générations. Il peut être pratiqué par la mère ou la grand-mère.
En occident, les professionnels s’intéressent de plus en plus à l’importance du toucher. L’association internationale de massage pour bébé forme des instructeurs habilités à enseigner le massage du nouveau-né ou du nourrisson aux parents.
Technique
Le massage concerne le dos, les articulations, les membres supérieurs et inférieurs, le crâne et le nez, le ventre en utilisant de l’huile végétale (beurre de karité, huile d’amande, etc.).
Sur le crâne, le dos, les mains et les pieds sont effectués des gestes de pression modérée et d’effleurage.
Aux membres, sont effectués des gestes d’étirement, de torsion, de pression, d’écartement, de croisement et de flexion-extension.
Sur le ventre, s’exercent des gestes d’effleurage et sur le nez, des pincements.
Avantages
Les bienfaits du massage du nouveau-né et du nourrisson sont nombreux.
Le massage quotidien aide l’enfant à mieux dormir, diminue son taux de stress, réduit les périodes de pleurs, soulage les coliques, aide à bien assimiler la nourriture, favorise la relation parents-enfants.
Le massage de la tête et du nez a surtout un rôle de modelage du crâne et du nez du nouveau-né ou du nourrisson, notamment en Afrique.
Le massage peut également devenir un outil thérapeutique efficace dans certains cas particuliers: chez les nouveau-nés prématurés, les parents ayant des difficultés d’attachement, les nourrissons handicapés, etc. [25,26].
Inconvénients
A côté des ces bénéfices, lorsque le corps de l’enfant est soumis à des contraintes dépassant ses capacités de résistance physiologique, le massage peut aboutir à un traumatisme pouvant engendrer des lésions plus ou moins graves, voire des fractures.
Autres causes de fractures chez le nouveau-né et le nourrisson [11,27]
Les fractures obstétricales intéressent le plus souvent la clavicule lors de l’abaissement du bras dans un accouchement en présentation du siège chez un gros bébé ou lors de la dystocie des épaules en présentation céphalique. Elles touchent aussi les diaphyses des os longs (humérus, fémur) mais aussi les épiphyses réalisant des décollements épiphysaires (rares).Ces fractures sont en général de bon pronostic grâce à la rapidité de la consolidation et au remodelage très important chez le nouveau-né.
Des maladies de fragilité osseuse doivent être éliminées dans tous les cas de fractures du squelette non expliquées, telle que l’ostéogénèse imparfaite. L’ostéogenèse imparfaite est un diagnostic à envisager. Il est d’habitude facile de diagnostiquer une ostéogenèse imparfaite (OI) classique autosomale dominante. Les premières fractures d’une OI se font fréquemment à la naissance Les principales manifestations de l’ostéogenèse imparfaite sont liées à la fragilité osseuse avec des fractures à répétition, survenant à la suite de traumatismes bénins. Ces fractures intéressent les os plats (côtes, vertèbres) mais surtout le corps (diaphyse) des os longs, notamment des membres inférieurs. Les fractures du fémur sont les plus courantes. Ces fractures sont souvent transverses et peu déplacées. Les déformations osseuses peuvent être secondaires à des cals vicieux avec angulation, mais peuvent aussi survenir spontanément liées à la malléabilité de l’os qui n’arrive pas, en grandissant, à étirer les muscles et les tissus adjacents. Les déformations de la colonne vertébrale avec scoliose sont liées à des tassements vertébraux et au défaut de croissance des vertèbres.
La fragilité osseuse peut être due à une hypophophatasie, une hyperparathy-roïdie, etc.
Les autres causes, plus rares, des fractures à cet âge sont l’ostéomyélite chronique, une tumeur bénigne (kystes essentiels et les fibromes non ossifiant), les accidents de la circulation, etc.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Topographie
Les fractures peuvent se localiser sur tout le squelette: le crâne, le rachis, les membres.
Traits et déplacements
Certaines fractures sont analogues à celles de l’adulte notamment le trait (transversal, oblique long ou court, spiroïde) les fractures simples, complexes avec 3ème fragment et comminutives ou le déplacement en angulation, en baïonnette, en rotation et en chevauchement.
D’autres sont propres à l’enfant : fracture en motte de beurre, bois vert, l’arcuature, la fracture sous périotée.
La fracture en motte de beurre (Figure 1) est un tassement métaphysaire observé surtout chez le petit enfant.
La fracture en bois vert est caractérisée par la rupture d’une corticale en une multitude d’esquilles avec angulation alors que l’autre est conservée (Figure 2).
L’arcuature est une simple courbure plastique sans trait de fracture visible, s’étendant sur toute la longueur de l’os (fibula, ulna). L’os retrouve rapidement et spontanément sa forme par son élasticité (Figure 2).
Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I-DEVELOPPEMENT PSYCHOMOMOTEUR DE L’ENFANT DE 0 A 1 AN
II-PARTICULARITES DU SQUELETTE DE L’ENFANT
II-1-STRUCTURE ET RESISTANCE MECANIQUE
II-2- ROLE DU PERIOSTE
II-3-LE CARTILAGE DE CROISSANCE
III-FRACTURES DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON
III-1- DEFINITION
III-2- CAUSES DES FRACTURES DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON
III-3- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
III-4-CONSOLIDATION OSSEUSE
III-5-DIAGNOSTIC
III-6-TRAITEMENT DES FRACTURES DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON
PATIENTS ET METHODE
I-CADRE D’ETUDE
II-PATIENTS ET METHODE
II-1-PATIENTS
II-2-METHODE
RESULTATS
COMMENTAIRES
CONCLUSION
ANNEXES
REFERENCES
