Part de l’échoscopie dans la pratique de l’échographie par les médecins généralistes français

L’échographie en médecine générale

 Miniaturisation des appareils, amélioration de l’ergonomie, de la portabilité, technologie 4D, injection de produits de contraste, élastographie, apparition de nouvelles sondes, développement des logiciels, image de plus en plus automatisée, logiciels de post traitement, augmentation de la cadence d’image et de la vitesse de traitement des données… Les innovations technologiques se multiplient dans le domaine de l’échographie et certaines d’entre elles la rendent plus abordable, plus adaptée au médecin généraliste. Pourtant si la technique s’est ouverte à d’autres spécialités que la radiologie dont notamment la cardiologie, la gynécologie, les urgences ; cette diffusion semble tarder à se produire concernant la médecine générale en France. Il apparait difficile d’obtenir des chiffres exhaustifs sur le nombre de médecins généralistes échographistes sur le territoire. Dans une étude du conseil national de l’ordre des médecins, réalisée en janvier 2014, sur la répartition des médecins généralistes et l’évolution de la spécialité, parmi les cent trois mille treize médecins généralistes répertoriés (salariés et libéraux confondus), quatre cent trente-sept déclaraient exercer une activité d’échographie, soit 0,4%. (3) Une autre étude réalisée en 2016 cette fois-ci sur la médecine libérale en 2016 par l’assurance maladie retrouvait cent médecins généralistes sur cinquante-neuf mille sept cent cinquante-deux qui déclaraient une activité d’échographie, soit 0,17% (l’activité était mixte pour soixante et onze médecins et exclusive pour vingt-neuf d’entre eux). (4) Le Pr Jean Marie Bourgeois, lui estime à 5% la proportion de médecins généralistes qui pratiquent l’échographie en France. (5) On peut aussi avoir une idée de l’activité d’échographie réalisée par les médecins généralistes en s’intéressant aux actes côtés : en 2016, les médecins généralistes réalisaient 5,3% des échographies obstétricales 1,7% des échographies de l’appareil digestif, 2% des échographies du petit bassin féminin, 10,5% des échographies 6 vasculaires, une part négligeable des échographies cardiaques et 1,8% des autres échographies. (4) Ce constat contraste avec certains de nos pays voisins. Là aussi il ne semble pas y avoir de recensement des médecins généralistes échographistes, on retrouve cependant les estimations suivantes : 74% des médecins généralistes allemands réalisent une échographie abdominale contre 2% en France nous rapporte Adil Chababe lorsqu’il interroge quatre-vingt-dix-neuf médecins allemands en 2014.  Cette forte pratique en Allemagne concorde avec une enquête auprès d’experts publiée en 2016 par Mengel-Jørgensen T. et Jensen MB. : elle rapporte que 45% des médecins généralistes allemands utiliseraient l’échographie. (7) Au Portugal, ce sont 27% des médecins généralistes qui déclarent réaliser des échographies cardiaques sur un panel de cent trois participants dans l’étude de Loïc Saint Requier en 2018. (8) En Suisse, les médecins de famille sont environ 30% à disposer d’un appareil d’échographie dans leur cabinet. 

La Formation

 En France, la formation à l’échographie ne fait pas partie du cursus du médecin généraliste. Il doit pour s’y former s’inscrire à une formation complémentaire. Nous listerons les principales :  Diplôme Inter Universitaire (DIU) d’Échographie et Techniques Ultrasonores mention « échographie générale ». Il est organisé par l’Université Paris Descartes, en collaboration avec des centres régionaux repartis sur le territoire. D’une durée de deux à trois ans, il est composé de cours théoriques et de cent quarante demi-journées de stage, organisés en un tronc commun et modules d’organes. Il est réputé complet mais chronophage, et requiert un investissement important pour la recherche de stages.  Diplôme Universitaire d’échographie (D.U.) dirigé par le Pr RESTE à Brest. Il se compose de quarante heures de formation théorique et cent vingt heures de stage à réaliser en un à trois ans.  Le Diplôme d’Etudes Supérieures Universitaires (D.E.S.U.) d’Echoscopie et d’Echographie pratique en médecine générale dirigé par le Pr FILIPPI à Marseille. Il se déroule au cours de onze journées de formation avec ateliers pratiques sur un an. Cette formation du fait de son organisation apparait accessible aux médecins généralistes déjà installés.  Formation théorique en échographie générale du Centre de Formation Francophone en Echographie (C.F.F.E.) du Pr Bourgeois. Il s’agit d’une formation en ligne avec prêt d’un appareil d’échographie. Cette formation paraît aussi adaptée aux médecins généralistes installés. A l’étranger, plusieurs pays ont expérimenté l’intégration de l’enseignement de l’échographie aux études de médecine. Un cas remarquable est celui de l’université de South Carolina School of Medecine aux Etats-Unis, qui depuis 2006 a fait le pari d’une formation à l’échographie dèsla première année. Une évaluation a été publiée en 2015 avec neuf ans de recul et mis en évidence des bénéfices importants notamment du point de vue du sentiment des étudiants d’avoir été mieux formés grâce à l’échographie (93%) et leur volonté de poursuivre l’apprentissage de la technique.Il ne s’agit pas d’un cas isolé aux Etats-Unis puisqu’au cours d’une enquête réalisée en 2012 auprès de quatre-vingt-deux doyens de facultés de médecine, 62% déclaraient que l’échographie avait déjà été intégrée à leur programme et 79% que l’échographie à sa place dans l’enseignement médical de premier cycle.Dans d’autres pays, l’échographie fait partie de la formation initiale du médecin et notamment au Danemark en Allemagne et en Ecosse.En Italie, le METIS project, débuté en 2007, est un programme visant à évaluer une formation d’échographie spécifiquement adaptée aux généralistes et au champ des soins primaires. Il se compose d’une partie théorique et d’une partie pratique associées à un tutorat pour permettre une formation complète. 

Cadre Legal

 En France il n’y a pas de condition légale requise à la pratique de l’échographie. Le Code de Déontologie Médicale précise néanmoins : « Tout médecin est, en principe habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. » (13) Il en découle une responsabilité de se former à la technique et de mettre à jour ses connaissances tout au long de l’exercice professionnel. C’est ce que rappelle son article : « Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu ». IL existe une exception concernant l’échographie obstétricale. L’Arrêté du 30 novembre 2004 exige de la part du médecin échographiste :  Une activité annuelle minimale de trois cent quatre-vingts échographies obstétricales  Un échographe de moins de sept ans disposant du doppler pulsé, du ciné-loop et d’une capacité de stockage d’au moins deux cent images  Au moins deux sondes, dont une endo-vaginale  Un carnet de surveillance dans lequel doivent être consignées les interventions techniques sur l’appareil ainsi que ses éventuels dysfonctionnements. Par ailleurs, le médecin généraliste échographiste doit prévenir son assurance de sa pratique.

Facturation des actes

La cotation des échographies requiert la délivrance d’un compte rendu écrit avec iconographies au patient. La cotation de l’acte échographique se fait selon la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) qui est organisée en sites anatomiques, et non en pathologies ou signes cliniques (annexe III). Il en résulte que la facturation d’une échographie implique l’étude systématisé et complète d’une région anatomique. 9 Une cotation échographie n’est pas cumulable avec une consultation comme l’est l’électrocardiogramme (seul acte technique cumulable avec acte clinique pour le médecin généraliste), mais il est possible d’ajouter des modérateurs majorant le prix de la consultation si l’échographie est réalisée en urgence. 

L’échoscopie 

L’échoscopie peut être définie comme le prolongement de l’examen physique, la sonde d’échographie est le prolongement de la main du médecin qui palpe et qui permet de voir à l’intérieur. Caractérisée par sa brièveté elle paraît particulièrement adaptée à l’exercice du médecin généraliste. Elle permet d’apporter une réponse binaire à une question explicite posée par le raisonnement clinique, on réfléchit alors en situation clinico-échographique. L’objectif est de faire reculer l’incertitude du médecin généraliste et de lui donner une plus grande indépendance. En pratique, réaliser une échoscopie n’implique pas de réaliser un examen standardisé, et la délivrance d’un compte rendu avec iconographie est facultative. Aujourd’hui, seule l’échographie standardisée avec réalisation d’un compte rendu peutêtre cotée en nomenclature CCAM et prise en charge par la sécurité sociale