PATHOLOGIES DU SYSTÈME DIGESTIF CHEZ LE CHEVAL

Cellules et médiateurs impliqués

¨  Les endotoxines ont des effets pathogènes très variables selon :

•         La virulence des bactéries productrices
•         La dose et la vitesse de production de ces endotoxines
•         La voie d’entrée des endotoxines dans le courant sanguin
•         L’intégrité des mécanismes de défense de l’hôte
•         La sensibilité de l’espèce infectée.

¨  Les endotoxines ont quelques effets directs, mais en réalité, les effets pathogènes des endotoxines sont surtout indirects :

•         En effet, celles-ci interagissent avec toute une série de cellules, qui elles-mêmes libèrent une série de médiateurs primaires, ayant non seulement des effets pathogènes majeurs par eux-mêmes, mais ayant de plus la capacité d’entraîner à leur tour, le plus souvent selon des mécanismes de « feedbacks » positifs, la libération de médiateurs secondaires.
•         Ce mécanisme a pour conséquence une amplification progressive des effets produits par les endotoxines, qui, si ils ne sont pas contrôlés très tôt dans le processus, entraînent une série de dysfonctionnements au niveau de plusieurs organes vitaux.
•         Ces dysfonctionnements trouvent leur point culminant dans le choc septique et/ou endotoxique. 

¨  Parmi les cellules jouant un rôle important dans la pathogénèse de l’endotoxémie, il faut citer principalement les phagocytes mononucléés, qui jouent un rôle central initiateur dans la réponse de l’organisme aux endotoxines :

•         En réponse à l’activation par les endotoxines, les macrophages libèrent principalement toute une série de médiateurs (= cytokines) primaires tels que :

•        Le facteur nécrosant tumoral ou cachectine (TNF)

•        Les interleukines 1 et 6 (IL-1 et IL-6 respectivement).

•         La libération de ces médiateurs constitue le facteur déclenchant de la cascade inflammatoire.
•         En effet, ces médiateurs sont responsables de l’initiation de toute une série de phénomènes successifs, dont :

•        L’activation d’autres acteurs cellulaires comme par exemple les neutrophiles et les cellules endothéliales

•        La libération de toute une série de médiateurs secondaires qui seront les responsables finaux des dommages cellulaires :

3         Ecosanoides dérivés du métabolisme de l’acide arachidonique

3         Le facteur d’activation plaquettaire (P.A.F.)

3         La sérotonine

3         L’histamine

3         Labradykinine

3         Les radicaux libres dérivés de l’oxygène

3         Les éléments du complément

3         …

ð Quand on traite avec la finadyne, on n’intervient que sur la production des prostaglandines.

•         Intervention du TNF dans le processus de l’endotoxémie :

•        Chez presque tous les malades (avec choc septique), il y a augmentation du TNF au début de la maladie.

•        Taux de TNF proportionnel à la gravité des symptomes.

•        TNF injecté à un animal sain donne un choc endotoxique.

•        Certaines souris sont incapables génétiquement de sécréter du TNF grâce à leurs macrophages

ð dans tous les cas, résistance très intéressante à l’endotoxémie.

•        Si anticorps dirigés contre le TNF, on protège les souris contre le choc endotoxinique.

•        Mais :

3         Ce n’est pas pour cela qu’on a trouvé la solution car on ne peut prédire que le patient va faire une endotoxémie dans les heures qui vont suivre.

3         Or, la libération des cytokines se fait pendant les 2 premières heures de l’état de choc.

3         Or, quand on présente un malade, on est déjà plus loin.

Physiopathologie : le choc endotoxique

¨  Les principaux effets pathogènes des endotoxines :

•         Ils se traduisent par :

•        Des modifications hémodynamiques et hémostatiques qui seront brièvement décrites ci-dessous.

•        Des effets sur :

3         La thermorégulation :

Ils se traduisent souvent par de la fièvre

3         Le métabolisme :

Ils se traduisent par une phase précoce et brève d’hyperglycémie suivie d’une phase retardée et prolongée d’hypoglycémie

3         L’hématologie :

Ils se traduisent principalement par une neutropénie précoce avec dérive à gauche de la formule leucocytaire puis leucocytose neutrophilique.

¨  Les effets hémodynamiques des endotoxines se développent généralement en deux phases : une phase hyperdynamique et une phase hypodynamique :

•         Cependant, la phase hyperdynamique n’a le temps de se développer que si l’endotoxémie reste localisée pendant un certain temps.
•         Or, chez le cheval, la dispersion des endotoxines se fait en général rapidement et massivement, si bien que la phase hypodynamique se développe de façon précoce et se traduit par :

•        Une vasodilatation périphérique (surtout)

•        Une diminution du débit cardiaque

•        Une diminution de plus en plus marquée et irréversible de la pression artérielle systémique

•        Une augmentation progressive de la résistance vasculaire périphérique

•        Une diminution du retour veineux avec chute de la pression veineuse centrale. 

ð diminution du volume sanguin circulant.

•         Plusieurs mécanismes agissent de concert dans le déclenchement de la phase hypodynamique : ce sont principalement :

•       

Une vasodilatation périphérique considérable et précoce

•       

Des lésions vasculaires et une augmentation de la perméabilité vasculaire, avec extravasion consécutive du plasma vers le milieu interstitiel

•        Séquestration d’une grande quantité de fluides dans la lumière du tractus digestif aux dépens du volume plasmatique circulant.

ð diminution du volume sanguin circulant.

P      

Les 3 phénomènes qui ont été décrits ci-dessus entraînent une réduction du retour sanguin au coeur, et donc une diminution du débit cardiaque par réduction de la précharge du ventricule, et une hypotension systémique.

P       Les désordres qui vont suivre dans la mise en place d’un choc hypodynamique irréversible se situent surtout au niveau de la microcirculation avec principalement formation de microthrombi, dérive du métabolisme cellulaire à un métabolisme anaérobie et libération de substances toxiques.

P       Ces désordres vont provoquer des lésions et des dysfonctionnements locaux, entraînant le dysfonctionnement de plusieurs organes vitaux, notamment le foie, le poumon, le rein et le coeur.

¨  Effets sur l’hémostase :

•         Dans les conditions physiologiques, l’ensemble des mécanismes procoagulants, anticoagulants (assurée par la voie de la protéine C et inhibiteurs des protéases sériques dont l’antithrombine III) et fibrinolytiques de la coagulation coexistent en harmonie, si bien qu’il y a un équilibre entre coagulation et fibrinolyse régenté par une foule d’interactions complexes.
•         Cet équilibre complexe peut être rompu lors d’endotoxémie et mener au syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), qui, bien qu’il accompagne souvent les endotoxémies, n’est pas spécifique de cette pathologie.
•         Le point de départ des désordres hémostatiques conduisant à la CIVD est une activation diffuse de la coagulation, celle-ci étant induite par :

•        Une activation de l’activité procoagulante du sang

•        La mise en contact du sang avec des surfaces anormales.

•         Cette activation diffuse de la coagulation va favoriser la formation de multiples microthrombi, qui se formeront préférentiellement chez le cheval au niveau des reins, du tractus gastro-intestinal et des extrémités digitées tandis que chez le bovin, la localisation préférentielle des microthrombis sera au niveau du poumon.
•         A côté de cette stimulation diffuse de la coagulation, les endotoxines ont en outre le pouvoir d’inhiber la voie anticoagulante de la protéine C, ce qui favorise d’autant la formation de microthrombi.
•         L’excès d’activité coagulante, entraînant une utilisation exagérée des agents coagulants, se traduit souvent chez le cheval par une thrombocytopénie et une réduction de la disponibilité en protéines de la cascade de coagulation, cette dernière amenant une augmentation des temps de coagulation.
•         D’autre part, l’excès d’utilisation des agents anticoagulants se traduit dans 80 à 100 % des cas par une diminution de l’activité de l’anti-thrombine III plasmatique, et une accumulation plasmatique des produits de dégradation du fibrinogène dans plus de 80 % des cas.
•         Finalement, tous ces excès d’utilisation des différents éléments nécessaires à assurer l’hémostase vont entraîner leur déplétion, et, de façon paradoxale, un stade de diminution de la coagulabilité du sang s’installe: c’est la phase d’hypocoagulabilité de la CIVD.  Ce stade est plus rarement rencontré chez le cheval que dans les autres espèces.

    ð L’organisme veut réagir au départ à la réaction inflammatoire, mais il réagit tellement fort    qu’il s’auto-désintègre.