Diagnostic différentiel de la leucémie myélomonocytaire chronique

Hémogramme 

C’est un des examens biologiques les plus importants, notamment parce que c’est à partir de cet examen et de l’analyse du frottis sanguin que l’on va émettre l’hypothèse d’une LMMC. Cette première étape permettra d’orienter le clinicien à savoir poursuivre ou non les investigations biologiques. Selon l’OMS 2016, un des critères principaux du diagnostic de la LMMC est fondé sur l’hémogramme : il s’agit d’une monocytose persistante ≥ 1 G/L, avec un taux de monocytes représentant au moins 10 % des cellules de la formule leucocytaire. Pour rappel, c’est une pathologie rare qui touche principalement le sujet âgé, il est donc nécessaire de faire le diagnostic différentiel avec d’autres causes de monocytoses plus fréquentes. Il s’agit donc éliminer les causes réactionnelles ou transitoires : infections bactériennes (tuberculose, brucellose, syphilis, fièvre typhoïde, …), parasitaires (leishmaniose, paludisme, trypanosomiase, …), virales, grands états inflammatoires, phases de régénérations (après une aplasie chimio induite par exemple), traitements médicamenteux (corticoïdes), hémodialyse. Il n’est pas toujours facile de faire ce diagnostic différentiel, sachant qu’il s’agit d’une population de personnes âgées qui présentent plusieurs comorbidités associées le plus souvent. Les anomalies morphologiques des monocytes sont inconstantes. On peut observer dans certains cas une série monocytaire associant monocytes et promonocytes, avec parfois même quelques monoblastes [Figure 5], ce qui oriente fortement le diagnostic.  FIGURE 5 : Cytologie des différentes cellules monocytaires Les promonocytes et les monoblastes sont comptés en blastes sur le frottis sanguins, et ne doivent pas excéder 19% des cellules périphériques dans le cadre d’une LMMC. En cas de blastes supérieurs à 20%, il s’agira d’une leucémie aigüe (LA). Il est important de rechercher sur le frottis sanguin un éventuel contingent de blastes et des signes de dysplasie. Les dysmorphies érythrocytaires sont minimes et variables, les signes de dysgranulopoïèse sont quant à eux plus présents mais souvent moins marqués dans les formes hyperleucocytaires. Il s’agit principalement de PNN hypogranulés voir complètement dégranulés, de PNN hypolobés voire de type pseudo Pelger-Huet, de PNN avec anomalie de condensation de la chromatine. Une myélémie (parfois dégranulée également) peut être présente. L’anémie est fréquente, souvent normo ou macrocytaire et la thrombopénie existe dans 50% des cas(20).  Ainsi dès les premiers résultats de l’hémogramme, on peut classer les LMMC en fonction de la leucocytose : soit LMMC-MD (si GB < 13 G/L) soit LMMC-MP (si GB > 13 G/L). b. Myélogramme Il s’agit d’une ponction de moelle osseuse qui se fait généralement au niveau du sternum, ou encore au niveau de la crête iliaque postérieure. Des étalements du suc médullaire seront réalisés puis colorés au May Grünwald Giemsa (MGG). En parallèle, une seringue de moelle sera dédiée à une analyse cytogénétique et à de la biologie moléculaire. Le frottis médullaire va permettre d’évaluer quantitativement et qualitativement les trois lignées cellulaires : thrombocytes, leucocytes, érythrocytes. Actuellement, l’analyse médullaire est essentielle pour établir le diagnostic de LMMC. La richesse médullaire est évaluée au faible grossissement (objectif x10), elle est augmentée dans 75 % des cas(7). Puis on observe dans 80 % des cas de nombreux mégacaryocytes et dysmorphiques pour la plupart. La dystrophie des mégacaryocytes est illustrée par des tailles hétérogènes, la présence de micromégacaryocytes, des images de noyaux séparés (« sac de billes ») ou encore de noyaux hypolobés voire monolobés. A l’objectif x50, la dysmyélopoïèse est évaluée lignée par lignée, sur au moins 200 éléments. Concernant la lignée granuleuse, les anomalies cytologiques seront identiques à celles déjà observées dans le sang mais seront en général plus franches dans la moelle. La dysérythropoïèse (moins fréquente) peut être illustrée par des anomalies cytoplasmiques ou nucléaires des érythroblastes. Les anomalies cytoplasmiques sont représentées par des images de lacunes dans le cytoplasme ou encore de ponctuations basophiles. Les anomalies nucléaires sont représentées par des images de caryorrhexie, d’érythroblastes binuclées ou multinucléés et des signes de mégaloblastose. L’association d’une monocytose (nombre de monocytes supérieur à 3 %) et de signes de dysplasie permet de conclure à une cytologie en faveur d’une LMMC. Un compte précis du pourcentage de blastes est fait en général sur au moins 500 éléments nucléaires (en incluant les blastes indifférenciés, les myéloblastes, les monoblastes et les promonocytes) afin de classer la LMMC en type 0, 1 ou 2. Une coloration de Perls est systématiquement faite au moment du diagnostic afin de mettre en évidence une LMMC avec sidéroblastes en couronne. Les sidéroblastes sont des érythroblastes dont les mitochondries contiennent des granules de fer apparaissant sous la forme de granulations vertes. On parle de sidéroblastes « en couronne » quand les 37 granulations sont disposées sur au moins un tiers du noyau. La LMMC avec sidéroblastes en couronne est évoquée lorsque le nombre de sidéroblastes en couronne est supérieur ou égal à 15 % des érythroblastes. La lecture d’un frottis médullaire au microscope optique par le biologiste est pertinente lorsque le prélèvement est fait correctement. En effet un prélèvement hémodilué, des frottis mal étalés (épaisseur importante, cellules altérées, …) ou encore une moelle fibrotique peuvent rendre l’analyse cytologique difficile ne permettant pas au biologiste de faire un diagnostic formel. La reconnaissance des signes de dysplasie, la présence ou non d’une série monocytaire, le décompte précis de blastes peuvent être parfois difficiles et demandent un œil averti avec une grande expérience de la part du cytologiste. La plupart de ces anomalies cytologiques notamment celles de la lignée granuleuse peuvent se retrouvées dans des états réactionnels. Il est donc important de lire plusieurs frottis différents, de faire plusieurs comptes sur chacun d’entre eux, et si possible d’effectuer la lecture par plusieurs biologistes(21). Des grilles élaborées par le Groupe Français des Myélodysplasies (GFM) permettent une meilleure harmonisation des pratiques en cytologie pour les signes de dysmyélopöièse(22).

Biopsie-ostéomédullaire (BOM) 

La ponction biopsique se fait généralement au niveau de la crête iliaque postérieure et rapporte un petit fragment cylindrique (= carotte) de moelle osseuse. Elle n’est pas obligatoire pour le diagnostic de LMMC ou de SMD car en général le myélogramme est suffisant. Elle peut être pratiquée en cas de myélofibrose associée car dans ce cas la moelle est difficile à aspirer et le myélogramme est pauvre. On peut parfois voir sur la BOM une petite fibrose réticulinique chez certains patients. On retrouve en général les mêmes caractéristiques que dans le myélogramme, à savoir une richesse cellulaire augmentée, des signes de dysplasie et une monocytose. On peut faire également des marquages immunohistochimiques, notamment avec l’anticorps anti-CD  qui mettrait en évidence des nodules composés de cellules dentritiques plasmocytoïdes que l’on retrouverait principalement dans la LMMC et que très rarement dans d’autres syndromes myéloprolifératifs (23). Malgré tout, l’identification précise de la composante monocytaire étant difficile sur la BOM, celle-ci n’est pas utilisée dans les algorithmes diagnostiques et pronostiques

Caryotype 

Comme précisé précédemment, aucune altération somatique dans les régions codantes de l’ADN des cellules du clone leucémique n’est spécifique de la LMMC(17). Par contre le caryotype reste un examen important pour le diagnostic différentiel et le pronostic de la maladie. Au caryotype, des anomalies cytogénétiques sont détectées chez environ 20 à 40% des patients atteints de LMMC au moment du diagnostic (24). De plus il nous permet de répondre à un des critères de classification de l’OMS, à savoir l’absence du chromosome Philadelphie. Il est surtout important pour le pronostic car en fonction des anomalies trouvées, la médiane de survie ne sera pas la même. Les patients atteints de LMMC avec un caryotype anormal ont une survie globale plus faible par rapport aux patients qui ont un caryotype normal. En effet la médiane de survie chez les patients ayant un caryotype normal est de 33 mois. Or chez les patients ayant une, deux ou trois anomalies caryotypiques, les médianes de survie sont respectivement de 23, 16 et 15 mois. Le caryotype est inclus dans de nombreux scores pronostiques que l’on détaillera ci-après. De plus il est également important de renouveler l’analyse au cours de la maladie pour détecter d’éventuelles acquisitions d’anomalies cytogénétiques, qui surviennent chez environ 20-30% des patients, et qui sont significativement associées à la progression en leucémie aigüe myéloïde et à une médiane de survie plus courte. Ainsi les anomalies caryotypiques, présentes au moment du diagnostic ou acquises au cours de la maladie, ont un impact pronostique chez les patients atteints de LMMC. Les anomalies les plus à risque sont la trisomie 8, la délétion 7/7q ou encore la présence d’au moins 3 anomalies. Les moins à risque sont la perte isolée du chromosome Y et le caryotype normal. 

Biologie moléculaire 

Les analyses de biologie moléculaire permettent de mettre en évidence dans environ 90% des LMMC la présence d’une ou plusieurs mutations au sein de divers gènes impliqués dans 39 l’oncogenèse hématopoïétique. On rappelle que les mutations les plus fréquemment retrouvées sont TET2, ASXL1 et SRSF2, comme nous l’avons précisé auparavant. De même que pour le caryotype, aucune anomalie moléculaire n’est spécifique de la maladie mais l’analyse moléculaire reste indispensable pour le diagnostic différentiel et le pronostic de la maladie. En effet selon les critères de classification de l’OMS 2016, deux des cinq critères font intervenir cet examen. On ne doit pas mettre en évidence la présence de gène de fusion BCRABL, ni de réarrangements PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 ou de gène de fusion PCM1-JAK2. Dans la pratique courante, la biologie moléculaire est principalement utilisée pour le diagnostic différentiel avec d’autres hémopathies myéloïdes. Par exemple il est important de chercher un réarrangement génique impliquant PDGFRB, qui exclut la maladie du groupe des SMP/SMD et indique une probable sensibilité aux inhibiteurs de tyrosine kinase comme l’imatinib. L’éosinophilie accompagne généralement ces réarrangements. Il est également important de rechercher le gène de fusion BCR-ABL pour exclure une LMC. Selon des études récentes, il serait intéressant d’intégrer certaines mutations dans les scores pronostiques. En effet la mutation du gène ASXL1 par exemple serait plutôt de mauvais pronostic (11) [Figure 6].