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Prise en charge médicale
Elle concerne toutes les PVVIH qu’elles soient sous ARV ou non.
Certains bilans sont pris en charge, tels que : le comptage de LTCD4/CD8, la mesure de la virémie ou charge virale, la sérologieVHB-VHC, l’examen des crachats pour la recherche des BAAR. D’autres bilans comme le scanner ou l’endoscopie sont surtout à la charge du patient.
Mais pour les PVVIH démunies, tous les bilans sontpris en charge par l’état.
PVVIH ne recevant pas d’ARV
Bilans initiaux
Ils permettent d’apprécier le statut immunovirologique de l’infection à VIH et de rechercher des co-morbidités et des complications.
Les bilans obligatoires sont représentés par [2, 22] :
• Analyses biologiques : comptage CD4/CD8, charge virale (au laboratoire national de référence), hémogramme, ionogramme sanguin, glycémie à jeun, transaminases,
créatininémie, cholestérolémie, triglycéridémie,otéinurie,pr sérologies VHB-VHC-syphilis-toxoplasmose, examen de crachats pour recherche de BAAR, FCV pour le dépistage des IST dont le HPV, biologie moléculaire(PCR).
• Imagerie médicale : radiographie pulmonaire, rectoscopie pour le dépistage des IST, échographie, scanner.
• Autre : examen du fond d’œil.
L’IRM et la biopsie de la muqueuse anale ne sont pas des examens obligatoires.
Bilans pré-thérapeutiques
Ils sont indispensables pour prévenir une éventuell toxicité médicamenteuse et pour le choix de la molécule. Ce sont [2, 3, 22] : hémogramme, ionogramme, glycémie à jeun, transaminases, créatininémie, cholestérolémie, triglycéridémie, bilirubinémie, lipasémie, phosphorémie, protéinurie, test de résistance : test génotypique.
Fréquence de suivi
Elle se fait comme suit [2, 22]:
• Tous les 3 à 6 mois : comptage CD4 et hémogramme,
• Tous les 6 mois : charge virale,
• Une fois par an : sérologies VHB-VHC-syphilis,
• FCV chez la femme, rectoscopie.
Patient sous ARV
Buts du traitement
L’objectif capital du traitement antirétroviral est de freiner, voire arrêter la progression de la maladie virale vers le stade SIDA et par la même occasion de réduire la morbidité et la mortalité liées à l’infection [2, 23]. Ceci suppose :
• de rétablir et conserver un taux de LTCD4 supérieurà 500 /mm3,
• de rendre la charge virale VIH plasmatique indétectable inférieure à 50 copies, garant principal de la restauration immunitaire, et donc de la protection contre les infections opportunistes.
Moyens
Il existe 6 classes différentes d’ARV. Ce sont [2, 24]:
• inhibiteurs nucléotidiques (ténofovir) /nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) (abacavir, emtricitabine, didanosine, lamivudine, stavudine, zidovudine),
• inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) (efavirenz, névirapine, étravirine, rilpivirine),
• inhibiteurs de protéase boostés par le ritonavir (atazanavir/r, lopinavir/r, darunavir/r),
• inhibiteurs de fusion (enfuvirtide),
• inhibiteurs d’intégrase (raltégravir),
• inhibiteurs du CCR5 (maraviroc).
Indications
L’initiation du traitement antirétroviral à Madagascar cible des patients chez qui on retrouve des critères d’inclusion bien définis [22]:
• Stade clinique 3 et 4 de l’OMS,
• Taux de LTCD4 inférieur à 500 /mm3,
• Quel que soit le stade clinique ou le taux de LTCD4 avec un ou plusieurs des critères suivants :
Tuberculose active,
Co-infection hépatite B-VIH avec signes d’atteinte hépatique chronique sévère, Partenaire séropositif dans un couple sérodiscordant,
Femme enceinte et/ou femme allaitante.
A Madagascar, les nouvelles recommandations sur l’utilisation des ARV sont proposées par le protocole national de prise en charge des personnes vivant avec le VIH [22].En général, on associe 2 INTI et 1 INNTI ou 2INTI et 1 IP, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte (annexe 3, 4 et 5)
Suivi sous traitement ARV
Il se fait à un rythme bien déterminé. Il comportetrois rubriques [1-3]:
• suivi clinique : il apprécie la tolérance clinique par la rechercheau cours de l’examen clinique des signes d’intolérance des antirétroviraux. Il apprécie également l’observance qui doit être estimée et encouragée.
• suivi biologiquetous les 3 mois : hémogramme, ionogramme, créatininémie, transaminases, bilirubinémie, GGT, cholestérolémie,triglycéridémie, glycémie à jeun, lipasémie, phosphorémie, calcémie et protéinurie. Il évalue les répercussions biologiques des ARV et/ou la toxicité médicamenteus.
• suivi immunovirologique : il repose sur la mesure du taux de CD4 un mois après instauration du traitement puis tous les 3 mois, et la mesure de la charge virale 6 mois après le début du traitement puis tous les ans, ceci dans le but de suivre l’efficacité thérapeutique.
Traitement des infections opportunistes
Les infections opportunistes surviennent lorsque les LTCD4 sont en dessous de 200 /mm3. La prise en charge comprend trois types de traitement [2, 22] :
• Préventif ou prophylaxie primaire pour éviter leursurvenue,
• Curatif, traitement de l’infection présente,
• Prophylactique secondaire, devant être instauré immédiatement après le traitement curatif pour éviter la récidive.
Les limites de la prise en charge médicale à Madagascar
Les bilans pour le diagnostic et le traitement sont habituellement à la charge des PVVIH.
Prise en charge psychosociale
But
En association avec la prise en charge thérapeutique, le but de la prise en charge psychosociale des PVVIH est d’améliorer la qualitéde vie des personnes vivant avec le VIH/sida par le fait qu’elle favorise une meilleure intégration dans la société [25].
Acteurs de la prise en charge psychosociale
Ils sont représentés par [9, 26]:
• tous les intervenants impliqués dans le circuit de prise en charge : médecins, infirmiers, conseillers psychosociaux, travailleurs sociaux, psychologues, agents communautaires.
• d’autres types d’intervenants : religieux, associations de lutte contre le VIH/Sida (PVVIH ou non), famille, communauté.
A Madagascar, le réseau MAD’AIDS, qui est un réseaude personnes vivant avec le VIH créé en 2007 reste très actif dans laéponser au VIH et dans le domaine de prévention et de prise en charge des PVVIH [26].
Les composantes
La prise en charge psychosociale comporte plusieurs volets, déterminés en fonction des besoins des PVVIH [9, 25]:
• soutien social ou socio-économique,
• soutien nutritionnel, sous forme de distribution de vivres ou de repas communautaires,
• soutien à l’enfant et sa famille,
• groupes d’auto-soutien,
• développement des activités génératrices de revenusà l’aide de matériels et équipements tels que glacière, machine à pâte, cyclo-pousse, pirogue et congélateur,
• soutien à l’observance thérapeutique,
• soutien psychologique,
• soutien pour la réinsertion socio-professionnelle,
• soutien spirituel,
• soutien juridique et lutte contre la discrimination.
PROBLEMES DES PVVIH PERDUES DE VUE
Définition de la perte de vue
La perte de vue d’une personne infectée par le VIH peut être définie comme sa disparition du circuit de soins depuis une période de temps bien délimitée. La PVVIH perdue de vue est connue comme non suivie et non décédée pendant cette période.
Du fait des différences fondamentales dans les procédés de suivi des PVVIH adaptées à la situation démographique, sociale et médicale de chaque programme et de chaque pays, il n’existe pas une définition universelle [27]. Ainsi, le délai qui détermine la perte de vue varie de 3 mois à 12 mois [28, 29]. Toutefois, il est recommandé une durée de 6 mois pour parler de PDV « définitif » [30] ou « permanent » [31].
A Madagascar, ce délai est de 6 mois.
Importance du problème
Les PVVIH perdues de vue courent un risque plus élevé de décès et favorisent surtout la propagation rapide de l’infection à VIH [9].
Une proportion non négligeable de 5 à 25% des PVVIH est signalée comme perdue de vue dans plusieurs pays à ressources limi tées malgré le fait qu’ils aient entrepris d’étendre le traitement antirétroviral [4]. En Afrique, en Asie et en Amérique du Sud, cette proportion était de 16% (880 sur 5491patients suivis) dans les 6 premiers mois dans 15 programmes de traitement [29]. Dans la plupart des cas, lorsqu’on cherchait à retrouver ces PVVIH, la moitié était perdue de vue, ce qui reflète l’importance du problème.
A Madagascar, sur 1054 PVVIH suivies au niveau des médecins référents en 2013, on dénombrait 78 PVVIH perdues de vue [8].
Facteurs de risque
Dans la plupart des pays à ressources limitées, les facteurs de risque les plus fréquemment identifiés sont [28, 32-34] :
• La grossesse et le bas niveau d’instruction pour les PVVIH n’ayant pas débuté un traitement lors de la première consultation,
• L’âge inférieur à 30 ans,
• Le bas niveau socio-économique,
• Les modes de transmission, homosexuels et toxicomanes étant les plus touchés,
• La situation « sans domicile fixe » ou « immigrés en situation irrégulière »,
• Les frais de consultation,
• Le coût de transport pour se rendre dans le centre de prise en charge,
• La perte d’espoir,
• Le manque de nourriture,
• Les atteintes psychiatriques,
• Une immunodépression avancée.
Conséquences de la perte de vue
Conséquences pour la PVVIH perdue de vue
Lorsque la PVVIH perdue de vue sort du circuit de soin, le risque pour elle est de mettre en péril son état de santé et l’efficacité du traitement [35].Autrement dit, elle augmente le risque de développer une ou plusieurs maladies opportunistes, d’en être hospitalisée et au final, elle risque d’en mourir [36, 37].
Conséquences pour la société
Un suivi thérapeutique irrégulier constitue l’un des principaux obstacles pour la lutte contre l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine [38].
Tout comme les patients qui se présentent tardivement à la prise en charge, les PVVIH perdues de vue sont à l’origine d’un accroiss ement du coût du système de santé et d’une réduction des effets bénéfiques des ARV [37].
METHODES
Cadre de l’étude
L’étude a été menée dans le service des Maladies fectieusesIn à l’Hôpital Universitaire Joseph Raseta de Befelatanana, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo (CHUA).
Type d’étude
Nous avons effectué une étude descriptive et rétrospective pour les données clinico-biologiques, prospective pour les enquêtescomportementales.
Période d’étude
Nous avons dépouillé les dossiers de Février 2014 Juilletà 2014.
Population d’étude
Notre population était constituée de toutes les PVVIH suivies dans le service des Maladies Infectieuses de l’HUJRB.
Critères d’inclusion
Toute PVVIH suivie entre le 1er Janvier 2005 et le 31 Juillet 2014, ayant manqué un rendez-vous pendant au moins 6 mois, non connue comme étant décédée ou transférée, a été incluse dans notre étude.
Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion étaient :
• Toute PVVIH âgée de moins de 15 ans et tout dossier incomplet.
Variables étudiées
Variable dépendante
La variable dépendante était la PVVIH perdue de vue.
Variables indépendantes
Les variables indépendantes étaient :
• Les caractères socio-démographiques : genre, âge, profession, statut matrimonial, mode de transmission.
• Caractéristiques cliniques :
Manifestations cliniques au début de la prise en charge, lors de la perte de vue et lors de la réintégration dans le système de soins
Maladies opportunistes au début de la prise en charge, lors de la perte de vue et lors de la réintégration dans le système de soins
Stade OMS au début de la prise en charge, lors de la perte de vue et lors de la réintégration dans le système de soins.
• Caractéristiques immunologiques : Taux de CD4 au début de la prise en charge, lors de la perte de vue et lors de la réintégration dansle système de soins.
• Caractéristique thérapeutique : traitement ARV inité ou non au début de la prise en charge.
• Durée du suivi avant la perte de vue.
• Durée de la perte de vue.
Collecte des données
Outils de collecte des données
Nous avons élaboré une fiche de collecte des données t un questionnaire (annexe 6 et 7) qui nous permettaient de recueillir les données sur les PVVIH.
Technique de collecte des données
Le registre a été consulté pour rechercher les PVVIH perdues de vue par la date de la dernière visite et pour obtenir leurs caractéristiques. Puis les dossiers de ces PVVIH définies comme perdues de vue ont été consultés.
Pour obtenir des informations sur la raison présumée de la perte de vue et la raison du retour au suivi, les PVVIH ont été interviewées.
Mode d’analyse des données
Le traitement de texte a été effectué sur le logiciel Microsoft Word Office 2007 et celui des graphes par le logiciel Microsoft Office Excel 2007.
L’analyse statistique a été effectuée sur le logiciel R version 2.9.0. Le test de Chi 2 nous a permis de comparer les proportions avec un degré de signification p <0,05.
Le test de Fischer nous a permis de comparer les moyennes.
Ethique
L’appui du chef hiérarchique administratif et technique de l’établissement d’étude pour l’obtention au préalable d’une autorisation est nécessaire. De ce fait, avant de mener l’étude, il a fallu un accord du chef de ’établissement pour obtenir les données. Le respect de la confidentialité a été préservé durant le déroulement de l’étude. Tout a été organisé pour protéger le secret professionnel en attribuant des numéros pour garder l’anonymat.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS SUR LE VIH
I.1. EPIDEMIOLOGIE
I.1.1 Situation dans le monde et en Afrique
I.1.2 Situation à Madagascar
I.1.3 Modes de transmission
I.2. ETIOPATHOGENIE DE L’INFECTION A VIH
I.2.1 Agent pathogène
I.2.2 Structure du VIH
I.3. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION A VIH
I.4. HISTOIRE NATURELLE
I.5. DIAGNOSTIC DU VIH/ sida
I.5.1 Diagnostic clinique
I.5.2 Diagnostic biologique
I.5.2.1 Méthode indirecte
I.5.2.2 Méthode directe
I.5.3 Classification
II. POLITIQUE NATIONALE DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH A MADAGASCAR
II.1. Algorithme de dépistage national du VIH
II.2. Médecins référents et centres de référence
II.3. Prise en charge médicale
II.3.1 PVVIH ne recevant pas d’ARV
II.3.1.1 Bilans initiaux
II.3.1.2 Bilans pré-thérapeutiques
II.3.1.3 Fréquence de suivi
II.3.2 Patient sous ARV
II.3.2.1 Buts du traitement
II.3.2.2 Moyens
II.3.2.3 Indications
II.3.2.4 Suivi sous traitement ARV
II.3.3 Traitement des infections opportunistes
II.3.4 Les limites de la prise en charge médicale à Madagascar
II.4 Prise en charge psychosociale
II.4.1 But
II.4.2 Acteurs de la prise en charge psychosociale
II.4.3 Les composantes
III. PROBLEMES DES PVVIH PERDUES DE VUE
III.1 Définition de la perte de vue
III.2 Importance du problème
III.3 Facteurs de risque
III.4 Conséquences de la perte de vue
III.4.1 Conséquences pour la PVVIH perdue de vue….
III.4.2 Conséquences pour la société
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.4.1 Critères d’inclusion
I.4.2 Critères d’exclusion
I.5. Variables étudiées
I.6. Collecte des données
I.6.1 Outils de collecte des données
I.6.2 Technique de collecte des données
I.7. Mode d’analyse des données…..
I.8. Les limites de l’étude
I.9. Ethique
II. RESULTATS
II.1. RESULTATS GENERAUX
II.1.1 CARACTERISTIQUES DES PVVIH PERDUES DE VUE EN GENERAL
II.1.1.1 Caractéristiques sociodémographiques des PVVIH perdues de vue
II.1.1.1.1 Répartition des PVVIH perdues de vue selon le genre
II.1.1.1.2 Répartition des PVVIH perdues de vue selon l’âge
II.1.1.1.3 Répartition des PVVIH perdues de vue selon la profession
II.1.1.1.4 Répartition des PVVIH perdues de vue selon le statut matrimonial
II.1.1.1.5 Répartition des PVVIH perdues de vue selon le mode de contamination
II.1.1.2 Caractéristiques cliniques et biologiques des PVVIH perdues de vue au début de la prise en charge
II.1.1.2.1 Répartition des PVVIH perdues de vue selon le taux de CD4 au début de la prise en charge
II.1.1.2.2 Répartition des PVVIH perdues de vue selon le motif de consultation au début de la prise en charge
II.1.1.2.3 Répartition des PVVIH perdues de vue en fonction des maladies opportunistes au début de la prise en charge
II.1.1.2.4 Répartition des PVVIH perdues de vue selon les stades de l’OMS au début de la prise en charge
II.1.1.3 Caractéristiques cliniques et biologiques des PVVIH perdues de vue lors de la perte de vue
II.1.1.3.1 Répartition des PVVIH perdues de vue selon le taux de CD4 lors de la perte de vue
II.1.1.3.2 Répartition des PVVIH perdues de vue selon le motif de consultation lors de la perte de vue
II.1.1.3.3 Répartition des PVVIH perdues de vue selon la fréquence des maladies opportunistes lors de la perte de vue
II.1.1.3.4 Répartition des PVVIH perdues de vue selon les stades de l’OMS lors de la perte de vue
II.1.1.4 Répartition des PVVIH perdues de vue selon le traitement initié ou non au début de la prise en charge
II.1.1.5 Durée de suivi des PVVIH avant la perte de vue
II.1.2 CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES ET CLINIQUES DES PVVIH PERDUES DE VUE RETROUVEES
II.1.2.1 Répartition des PVVIH perdues de vue retrouvées selon le genre
II.1.2.2 Répartition des PVVIH perdues de vue retrouvées selon l’âge
II.1.2.3 Répartition des PVVIH perdues de vue retrouvées selon la profession
II.1.2.4 Répartition des PVVIH perdues de vue retrouvées selon le statut matrimonial
II.1.2.5 Répartition des PVVIH perdues de vue retrouvées selon le mode de contamination
II.1.2.6 Répartition des PVVIH perdues de vue retrouvées selon le taux de CD4
II.1.2.7 Répartition des PVVIH perdues de vue retrouvées selon le motif de consultation
II.1.2.8 Répartition des PVVIH perdues de vue retrouvées selon les maladies opportunistes
II.1.2.9 Répartition des PVVIH perdues de vue retrouvées selon les stades de l’OMS
II.1.3 RAISONS PRESUMEES DE LA PERTE DE VUE ET RAISONS DE RETOUR AU SUIVI
II.1.4 DUREE DE LA PERTE DE VUE
II.2. COMPARAISON ENTRE LES PVVIH PERDUES DE VUE NON RETROUVEES ET LES PVVIH PERDUES DE VUE RETROUVEES
II.2.1 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon les caractéristiques socio-démographiques
II.2.1.1 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon le genre
II.2.1.2 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon l’âge
II.2.1.3 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon la profession
II.2.1.4 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVI perdues de vue retrouvées selon le statut matrimonial
II.2.1.5 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon le mode de contamination
II.2.2 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon les caractéristiques clinico-biologiques au début de la prise en charge
II.2.2.1 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon le taux de CD4 au début de la prise en charge
II.2.2.2 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon les motifs de consultation au début de la prise en charge
II.2.2.3 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon les maladies opportunistes au début de la prise en charge
II.2.2.4 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon les stades OMS au début de la prise en charge
II.2.3 Comparaison des caractéristiques clinico-biologiques lors de la perte de vue entre les PVVIH perdues de vue non retrouvées et les PVVIH perdues de vue retrouvées
II.2.3.1 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon le taux de CD4 lors de la perte de vue
II.2.3.2 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon les motifs de consultation lors de la perte de vue
II.2.3.3 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon les maladies opportunistes lors de la perte de vue
II.2.3.4 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon les stades OMS lors de la perte de vue
II.2.4 Comparaison des PVVIH perdues de vue non retrouvées et des PVVIH perdues de vue retrouvées selon le traitement initié ou non à l’inclusion
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I La limite de l’étude
II La fréquence
III Le genre
IV L’âge
V La profession
VI Le statut matrimonial
VII Le mode de contamination…..
VIII Les taux de LTCD4 au début de la prise en charge, lors de la perte de vue et lors de la réintégration dans le système de soins
IX Les motifs de consultation au début de la prise en charge, lors de la perte de vue et lors de la réintégration dans le système de soins
X Les maladies opportunistes au début de la prise en charge, lors de la perte de vue et lors de la réintégration dans le système de soins
XI Les stades de l’OMS au début de la prise en charge, lors de la perte de vue et lors de la réintégration dans le système de soins
XII Le traitement initié ou non au début de la prise en charge
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
