PRATIQUE DE LA BIOPSIE SCANNOGUIDEE

Déroulement de l’examen 

Chez tous les patients l’examen s’est déroulé selon les étapes suivantes :  la préparation du patient ;  la prévention des complications hémorragiques et infectieuses ;  le positionnement du patient ;  le choix de la trajectoire et de l’aiguille ;  la mise en place de l’introducteur ;  le prélèvement ;  un temps après le prélèvement ;  le conditionnement du prélèvement. Flacon de formol dilué Plateau à hystérographie Aiguille à biopsie Compresses stériles 

 La préparation du patient Tous les patients ont été informés des modalités et objectifs du geste, de son rôle et de l’importance de leur coopération. Ils ont été informés aussi des complications potentielles liées à l’acte.

 La prévention contre les complications hémorragiques et infectieuses 

Contre les complications hémorragiques Nous avons effectué un bilan d’hémostase : TP, TCA, INR, GrRh, numération plaquettaire. Les contre-indications classiques d’une procédure de ponction scannoguidée sont [2] : un TP inférieur à 50%, un TCA supérieur à deux fois le témoin, un taux de plaquette inférieur à 50000/ml. Ces valeurs sont à moduler en fonction des comorbidités pouvant majorer le risque hémorragique (cancer, cirrhose, insuffisance rénale) et du type de geste réalisé. En cas de biopsie profonde, les traitements anti vitamines K doivent être arrêtés trois à cinq jours avant, avec un contrôle de l’INR avant le geste. Un traitement par héparine non fractionnée par voie IV doit être arrêté quatre à six heures avant le geste ; 12 heures en cas de voie sous-cutanée et 24 heures en cas d’Héparine de BPM. L’arrêt des antiagrégants plaquettaires est facultatif [3].  Contre les complications infectieuses Pour limiter les risques infectieux nous avons respecté les conditions d’asepsie chirurgicale. Nous avons effectué à chaque fois les différents temps de désinfection en étant large autour du point de ponction qui est placé au centre d’un champ stérile troué. 11 Un premier temps de détersion a été réalisé à la Bétadine rouge suivi d’un rinçage, d’un séchage puis d’une antisepsie cutanée à la Bétadine jaune. Après un lavage chirurgical des mains nous avons porté une casaque, une paire de gants et un masque stériles.  Prévention des douleurs Tous les actes de biopsie ont été réalisés sous anesthésie locale notamment avec de la xylocaïne infiltrant la peau et le trajet de ponction

 Le positionnement du patient

On a tenu compte du confort du patient pour qu’il puisse garder la même position pendant toute la durée de la procédure. Il permettait de dégager la voie d’abord la plus sûre, la moins contraignante pour notre confort.

 Le choix de la trajectoire et de l’aiguille

Nous avons utilisé des aiguilles de marque TEMNO 17G, de 15 et 20Cm, elles ont trois parties: -mandrin pointu pour «saisir »le tissu ; -l’aiguille d’introduction coaxiale de 17G ; -l’aiguille de biopsie à guillotine tranchante pour les lésions molles. Ce type d’aiguille est illustré sur la figure 5A, la figure 5B illustre les détails de la pointe de l’aiguille temno 17G. 12 Figure 6A: aiguille temno 17 G 15CM [23]. Pointe biseautée, repliée avant ou après le prélèvement Mandrin déployé après poussée sur l’extrémité de l’aiguille de biopsie Figure 7Figure 6B : détail de la pointe de l’aiguille temno 17G [23]. Nous avons aussi utilisé les aiguilles diamantés de marque SET LAREDO1000 16G (figure6) avec ailettes pour les lésions osseuses, elles ont trois parties : -une gaine coaxiale graduée ; -une aiguille tréphine ; -et un mandrin. Mandrin Aiguille coaxiale Aiguille de biopsie à guillotine tranchante 13 Figure 8Fiugure 7: aiguille diamantée avec ailletes[23]. Le choix de la trajectoire consistait à éviter les obstacles anatomiques (vasculo-nerveux, structures digestives et uro-génitales). Une injection de produit de contraste était indispensable pour les biopsies médiastinales afin de repérer les petits vaisseaux (artères mammaires internes). Nous privilégions un passage de l’aiguille dans la graisse plutôt que dans les muscles (car source de douleur et d’hématome) au niveau abdominal. Une fois le point d’entrée cutanée choisi, on mesurait la distance entre la peau et la lésion afin de choisir l’aiguille de ponction. 

 La mise en place de l’introducteur

 Nous avons utilisé un système coaxial permettant des prélèvements multiples à l’aide d’un trajet unique, réduisant ainsi la durée de la procédure et le risque hémorragique. Durant la progression de l’aiguille coaxiale, nous avions respecté certains principes qui permettaient de simplifier la procédure et d’améliorer la sécurité. Il s’agissait : – d’éviter de s’orienter vers une structure anatomique dont la ponction pourrait être délétère (structure vasculo-nerveuse) ; – de s’orienter plutôt vers les structures graisseuses de l’abdomen, et les structures osseuses. La figure 7 illustre les différentes étapes de la progression de l’aiguille coaxiale au cours d’une biopsie médiastinale. 15 Figure 9Figure 8: mise en place de l’aiguille coaxiale (flèche bleue) au niveau d’une masse médiastinale ( ⃰) en rasant le bord droit du sternum pour éviter l’artère mammaire interne droit (flèche blanche)

 Le prélèvement

 Au cours du prélèvement l’aiguille coaxiale était placée au contact de la lésion puis l’aiguille à biopsie était introduite dans l’aiguille coaxiale ; le stylet du pistolet à biopsie progressait de 25 à 50mm au-delà de l’extrémité de l’aiguille coaxiale puis une carotte est retirée. En cas de volumineuse lésion, le coaxial pouvait être positionné en son sein. Si la taille de la cible était inférieure au débattement de l’aiguille le coaxial était positionné à la périphérie de la lésion. La figure 8 illustre la progression de l’aiguille et le prélèvement d’un foyer de condensation pulmonaire. (a)* : masse médiastinale (b) : artère mammaire interne droit (c) ; (d) : aiguille coaxiale Avant Droite 16 Figure 10 Figure 9 : prélèvement d’une condensation pulmonaire suspecte (réalisé au service de radiologie de Soissons) Figure 1 1Figure 10: progression d’une aiguille coaxiale dans une lésion pulmonaire (centre hospitalier de Soissons) latérale postérieur Aiguille coaxiale Masse pulmonaire LEGENDE Operateur Patient Scanner Aiguille de ponction 

Après le prélèvement 

Une fois le prélèvement terminé, nous avons effectué un retrait en bloc du matériel en un seul geste et des coupes scannographiques de contrôle étaient réalisées en fenêtre partie molle (pour déceler les hémorragies) et parenchyme pulmonaire. 

 Le conditionnement du prélèvement

 Nous avions procédé à une fixation, avec du formol tamponné à 10% pour une étude histologique et immuno-histochimique. La figure 11 nous montre un prélèvement dans le formol dilué. Figure 12Figure 11: prélèvement avec carotte dans le formol. (Au décours d’un prélèvement au centre hospitalier de Soissons) : flacon de formol : carotte 

Paramètres étudiés 

Nous avons étudié:  le type d’aiguille utilisée ;  le nombre de carottes obtenus ;  les complications rencontrées ;  le délai entre les prélèvements et les résultats ;  les résultats anatomopathologiques ;  le type de lésion ;  les biopsies à refaire. Les données ont été saisies avec Word 2007et analysées avec le logiciel Excel. Nous avons fixé un seuil de signification de 5% pour la validité de notre modèle et nous avons effectué le test de Student avec comme hypothèse [H0 = égalité des moyennes H1=si non] La prévalue trouvée était =0,02 inférieure à 0,05 en faveur de l’hypothèse nulle donc confirmant H1. Ce test a été confirmé par celui de Fisher sur les variantes.