La pathologie du canal péritonéo-vaginal chez l’enfant est une affection connue depuis l’antiquité, considérée comme une pathologie banale, à cause de sa fréquence. Elle est due à la non fermeture du CPV et mérité une attention particulière du fait de la gravité de l’étranglement herniaire . Dans le cadre de l’ouverture de l’Unité de Soins, de Formations et de Recherche de Chirurgie pédiatrique viscérale et réparatrice au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo, nous avons mené une étude rétrospective des enfants admis et opérés dans la dite USFR sur une période allant du 01 Octobre 2001 au 31 Décembre 2003.
GENERALITE
Historique
La hernie de la paroi ventrale de l’abdomen, en particulier la hernie de l’aine, a connu une longue histoire dans la pathologie externe. En 1552 avant Jésus Christ , Ebert en parlait dans un papyrus . Cet auteur rappelait aussi que Ramses V était lui même affligé de cette infirmité. Il a fallu attendre le XIXè siècle, pour que l’anatomie ait fait de grands progrès. Jules Cloquet a fait ses recherches anatomiques sur les hernies de l’abdomen (Thèse, médecine, Paris en 1817). J.F Malgaine a fait une étude clinique des hernies recueillies par Gelaz (Paris) en 1841. Le premier bandage herniaire, semble être celui qui figure sur une statuette phénicienne du IX siècle avant Jésus Christ . Puis l’introduction de la chirurgie sous – anesthésie (générale rachidienne,locale ) devient courante depuis XIXè siècle . A la troisième millénaire , la technique utilisée en chirurgie ambulatoire est dite » plug » ( bouchon en français ).
Définition
La hernie de l’enfant est d’origine malformative, due à la persistance du canal péritonéal vaginal, c’est une hernie dite » OBLIQUE EXTERNE » ou » INDIRECTE » ( Le doigt explorant le trajet prend une direction en haut, en arrière et en dehors ), sans déficience pariétale, contrairement à la hernie directe chez l’adulte. La hernie est une extériorisation temporaire de viscère intra-abdominal contenu dans un sac péritonéal, à travers un orifice anatomique ou une paroi abdominale faible. La hernie inguinale est un défaut d’oblitération de la partie proximale du CPV .
On distingue :
– La hernie intrapariétale : qui ne dépasse pas l’orifice inguinal externe.
– La hernie funiculaire qui descend dans le cordon
– La hernie testiculaire inguino-scrotale qui descend dans la bourse au contact du testicule. Dans ce cas, il s’agit d’une persistance complète du CPV.
Epidémiologie
Selon l’âge et le sexe
La hernie inguinale est très fréquente chez le nourrisson et les petits enfants, elle peut être symptomatique. Les hernies inguinales de l’enfant sont aussi fréquentes chez les garçons Que chez les filles. Chez l’homme jeune, on voit toujours une hernie inguinale indirecte ou oblique externe, tandis que chez les hommes âgés, obèses ou amaigris, on rencontre souvent une hernie inguinale directe.
Selon les causes
La principale cause d’apparition des hernies inguinales chez l’enfant est la persistance de la perméabilité du CPV.
RAPPELS EMBRYOLOGIQUE
L’embryologie du canal péritonéo-inguinal est anatomiquement complexe. Elle se développe, vers la fin du deuxième mois de la vie intra-utérine jusqu’au septième du développement intra-utérin, et se présente deux fossettes péritonéales , les fossettes vaginales. Chez le garçon, le diverticule qu’est un canal péritonéo-vaginal qui forme à son extrémité inférieure la vaginale du testicule. Chez la fille, ce canal au niveau de la grande lèvre constitue le canal de Nück. Il suit le ligament rond entre la grande lèvre et l’annexe. Les testicules migrent de la région lombaire, vers la bourse. La migration du testicule de la région inguinale au fond des bourses se fait en suivant une dépression péritonéale, un diverticule, appelé canal péritonéo vaginal.
Dans le cas, où la canal péritonéal reste béant , les anses intestinales s’y engagent et descendent presque dans le scrotum donnant naissance à une hernieinguinale congénitale.
RAPPELS ANATOMIQUES
On étudie généralement le canal inguinal pour mieux comprendre la malformation congénitale ou acquise de la hernie inguinale. D’après J. Cloquet et Ruchet, ce canal est de 4 mm à 5 mm plus long chez la femme que chez l’homme. Sa longueur moyenne est environ 5 cm et demi. Il présente deux orifices et quatre parois et un contenu.
L’orifice
On distingue deux orifices:
– L’orifice cutané ou superficiel ou encore l’anneau inguinal
– L’orifice péritonéal ou profond.
L’orifice superficiel
Cet orifice est situé au – dessus du pubis, en avant du muscle droit . Il est de forme ovalaire.Son diamètre est aux environs de 2 cm et demi à 3 cm . Il est limité :
– en dedans par le pilier interne ou supérieur , qui s’insère par quelques fibres allant vers une formation du ligament antérieur de la symphyse pubienne,
– en dehors par des fibres aponévrotiques minces qui décrivent des courbes concaves en bas et en dedans donnant des fibres inter colonnaires ou fibres en sautoir . Elles préviennent l’écartement des deux piliers interne et externe.
– en bas par l’espace qui sépare l’angle de l’épine du pubis et par le ligament de Colles, ou pilier postérieur qui y s’insère. L’aponévrose de l’enveloppe du muscle grand oblique se jète sur le cordon , qu’elle accompagne jusqu’au fond des bourses où elle constitue la tunique celluleuse.
L’orifice profond
Cet orifice est situé au milieu d’une ligne qui va directement de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine pubienne, à 2 cm au-dessus de l’arcade fémorale.
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