PROFILS EPIDEMIOLOGIQUE ET HISTOLOGIQUE DES CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES PRIMITIFS

Lésions précancéreuses

L’hyperplasie, la métaplasie, les dysplasies

L’ensemble de ces lésions se développe à partir des cellules basales de l’épithélium bronchique. Les critères qui distinguent les dysplasies légères, modérées et sévères, sont la perte de polarité dans les couches de l’épithélium, la proportion d’atypies cellulaires (mitoses, augmentation de la densité cellulaire, augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique et anisocytose) et l’augmentation de l’épaisseur de l’épithélium. Les dysplasies sont ainsi classées en légère, modérée ou sévère selon qu’un tiers, deux tiers ou la totalité de l’épaisseur de l’épithélium bronchique comportent des modifications cytologiques et architecturales et selon le degré de sévérité des anomalies cytonucléaires. L’hyperplasie des cellules basales se caractérise par le remplacement des cellules épithéliales glandulaires différenciées par des cellules moins différenciées (basaloïdes) et par une pluristratification. Dans le cas de la métaplasie malpighienne, l’épithélium pluristratifié, comporte des cellules avec une différenciation épidermoïde et présente une production de kératine.  L’hyperplasie adénomateuse atypique (HAA): Cette lésion est considérée comme précurseur des adénocarcinomes. Elle se développe à partir de cellules qui dérivent d’un progéniteur cellulaire capable de se différencier en pneumocytes de type II et en cellules de Clara.  Macroscopie L’HAA correspond à une lésion (en verre dépoli à la radiologie) souvent bien limitée, de petite taille (en général < 0,5 cm), unique ou multiple, développée dans le parenchyme pulmonaire périphérique.  Microscopie Sur le plan histologique, c’est une lésion périphérique souvent péri-bronchiolaire respectant l’architecture alvéolaire. Le long des septa alvéolaires, on voit proliférer une couche de cellules épithéliales atypiques (pneumocytes et/ou de cellules de Clara) cuboïdes, arrondies, cylindriques basses, ou en « clou de tapissier » avec un rapport nucléo-cytoplasmique augmenté, à noyau hyperchromatique, renfermant parfois des inclusions. On ne note pas de papilles et la densité cellulaire est variable. Le tissu alvéolaire de soutien est un peu fibreux, mais sans épaississement ou inflammation significatifs. (Figure 6) Figure 6 : Image microscopique d’une hyperplasie adénomateuse atypique . Cellules pneumocytaires de type II atypiques (⇧) colonisant de proche en proche les parois alvéolaires. Ces cellules sont séparées par des petits espaces ou « gaps ». (HESx400)  L’hyperplasie neuroendocrine diffuse idiopathique (HNDI) et la « tumourlet » Il s’agit d’une lésion pré-invasive pouvant être associée ou pouvant donner naissance à des tumeurs carcinoïdes (souvent typiques). La forme idiopathique est une entité rare. Plus fréquentes sont les formes secondaires, dans le cadre d’inflammation chronique ou au voisinage immédiat de tumeur carcinoïde. Elle se traduit par une prolifération des cellules neuroendocrines (rondes, ovales, fusiformes), le long de la membrane basale, soit de façon linéaire ou en regroupement de petits amas micronodulaires, pouvant faire protrusion ou non dans la lumière bronchique. Ces cellules peuvent envahir le chorion sous-muqueux et donner naissance aux « tumourlet » (inférieur à 5 mm). (Figure 7) Prolifération en nids ou petits amas de cellules neuroendocrines, le long de l’épithélium bronchiolaire (⇧). 

 Evolution primitive et secondaire sans traitement 

Le CBPP évolue en plusieurs étapes, impliquant une série de modifications chromosomiques et de mutations entrainant l’activation d’oncogènes et/ou l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs, aboutissant à l’acquisition des propriétés fondamentales de la cellule cancéreuse ; à savoir une autosuffisance en signaux de croissance, une insensibilité aux signaux inhibiteurs de la croissance, une capacité à éviter l’apoptose, une capacité à se répliquer indéfiniment, l’induction d’une angiogenèse, la capacité à envahir et à former des métastases. La tumeur peut être unilatérale ou bilatérale, unifocale ou multifocale d’emblée.  Phase locale du cancer La plupart des carcinomes débutent par une phase de prolifération intra-épithéliale, puis deviennent invasifs lors du franchissement de la membrane basale. Les cancers non épithéliaux sont d’emblée invasifs. Les cellules cancéreuses envahissent le tissu conjonctif environnant, selon un processus actif et complexe :  tout d’abord par modulation de l’ancrage cellulaire à la matrice extra-cellulaire : Ces modulations d’expression des molécules d’adhérence et la diminution des jonctions inter-cellulaires (entre les cellules tumorales) participent à l’invasion tumorale.  ensuite par dégradation de la matrice extra-cellulaire et de la membrane basale, par des protéases (métalloprotéases matricielles) sécrétées par les cellules cancéreuses et/ou par des cellules du stroma (fibroblastes) stimulées par des facteurs solubles sécrétés par ces dernières.  enfin par la migration des cellules cancéreuses, passant par l’accumulation de microfilaments sous la membrane plasmique, permettant ainsi des déplacements par pseudopodes. Elle fait intervenir des facteurs autocrines de mobilité et des facteurs chimiotactiques (les produits de la dégradation de la matrice extra-cellulaire, les cytokines et les facteurs de croissance). Le stroma du cancer (notamment l’angiogenèse indispensable dès que la masse tumorale dépasse 1 à 2 mm de diamètre) est nécessaire à la croissance de la tumeur et s’élabore lors de la phase d’invasion.  Phase locorégionale La tumeur s’étend progressivement dans le poumon où elle est née et envahit ses différents constituants de proche en proche. Les tissus normaux sont ainsi progressivement remplacés par la formation tumorale. Lorsque la néoplasie est de siège périphérique, elle peut s’étendre à la plèvre, à la paroi thoracique, aux corps vertébraux, au diaphragme. Si le néoplasie est de siège central, elle peut s’étendre au médiastin, au cœur et/ou ses gros vaisseaux.  Phase de généralisation Les métastases sont des foyers cancéreux secondaires, développés à distance de la tumeur primitive et dont la croissance est autonome, indépendante de celle de la tumeur primitive. La migration des cellules tumorales se fait par voie hématogène ou lymphatique (intravasation / survie dans la circulation sanguine / extravasation-invasion d’un nouveau territoire). Le CBPP peut métastaser à tout l’organisme, notamment au niveau osseux, hépatique, surrénalien, cérébral et cutané. L’examen anatomopathologique des pièces opératoires permet de préciser le stade d’extension, le plus souvent en utilisant la classification pTNM.