Pronostic et gestion des patients hospitalisés pour
insuffisance cardiaque aiguë

INTRODUCTION

 L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique marquant l’évolution péjorative de toute cardiopathie. Elle touche environ 2% de la population dans les pays développés et, en France, plus d’un million de personnes (1). Sa prévalence augmente en raison du vieillissement de la population (2) et des progrès thérapeutiques réalisés pour traiter les différentes cardiopathies. En effet, si ces derniers ont permis de diminuer leur mortalité, ils ont conduit immanquablement à une augmentation du nombre de patients porteurs d’une cardiopathie chronique et donc potentiellement d’IC. Ce syndrome a souvent une évolution chronique entrecoupée d’épisodes aigus de décompensation nécessitant une hospitalisation. La mortalité globale est de l’ordre de 75% à 5 ans après le premier épisode. Le pronostic est donc directement lié aux décompensations cardiaques, qui altèrent à la fois la fonction cardiaque mais entrainent également des altérations de la physiologie globale par le biais notamment d’une inflammation (3). Ainsi, elles augmentent non seulement la mortalité cardiovasculaire (CV) et globale, mais également le risque de réhospitalisation pour une nouvelle poussée. Ceci a donc un impact sur la qualité de vie des patients et le coût pour la société (4). On estime, qu’environ 50% des patients présentant un épisode d’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) seront réhospitalisés dans l’année qui suit. (5,6) En effet, la période immédiate suivant la sortie de l’hospitalisation pour ICA est une phase de vulnérabilité pouvant être expliquée par plusieurs phénomènes. D’une part, une stimulation neuro-hormonale excessive du système sympathique devenant délétère et un emballement du système rénine angiotensine aldostérone pouvant occasionner une altération de la fonction rénale (7). De plus, lors de la sortie de leur hospitalisation, les patients présentent parfois des hypokaliémies pouvant être menaçantes et une déshydratation clinique et biologique directement en lien avec la déplétion hydro-sodée. D’autre part, les complications d’une hospitalisation classique, comme la dénutrition due à une diminution des apports caloriques, le déconditionnement musculaire et parfois des accidents iatrogènes peuvent être observées. On estime également que 50% des patients ont des signes annonciateurs d’une nouvelle décompensation dans les 5 jours précédents, qui peuvent être potentiellement détectés. Ainsi, certains dispositifs ou programmes de suivi à domicile, notamment par des dispositifs de  télémédecine, ont été élaborés afin de prévenir le risque de décompensation (8,9). Le registre REPORT-HF a démontré des différences dans les comorbidités des patients porteurs d’IC, dans les prises en charge des épisodes aigus ainsi que dans le suivi des patients en fonction des centres étudiés. Ceci nous évoque un pronostic devenu « centre-dépendant » (10). C’est dans ce contexte que nous avons cherché à déterminer les facteurs prédictifs de réhospitalisation pour ICA et de mortalité CV des patients hospitalisés dans le service de cardiologie de l’Hôpital Nord en 2017. Ce travail permettra donc de caractériser spécifiquement le pronostic des patients insuffisants cardiaques de ce centre et donc d’envisager des moyens adaptés de prévention, notamment grâce au développement récent d’une unité de télésurveillance. 

METHODES

Patients

 Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective observationnelle monocentrique menée dans le service de cardiologie de l’Hôpital Nord au sein de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille. Nous avons inclus tous les adultes admis entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2017, pour un épisode d’ICA. Pour les identifier, nous avons utilisé les codes PMSI suivants : I500, I501, I509 et R570 qui correspondent au diagnostic d’ICA avec ou sans choc cardiogénique. Nous avons obtenu la liste des dossiers auprès du Service d’information médicale de l’hôpital Nord. Après vérification de ces derniers, nous avons retenu les patients hospitalisés pour un épisode de décompensation à l’exception des épisodes d’ICA compliquant un syndrome coronarien aigu. Enfin, pour constituer notre cohorte définitive, nous avons seulement retenu les patients qui ont survécu à l’hospitalisation index de 2017 et nous avons exclu l’ensemble des doublons. Nous avons défini des groupes d’analyse, en fonction de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG), en se référant aux recommandations de 2016 de la Société Européenne de Cardiologie(ESC) (13). Ces dernières divisent les patients en 3 groupes  Ceux dont la FEVG est dite conservée (HFpEF) et est supérieure ou égale à 50%, ceux dont la FEVG est dite moyennement altérée (HFmrEF) et est comprise entre 40 et 49% et enfin ceux dont la FEVG est dite altérée (HFrEF) et est strictement inférieure à 40%. 

 Données analysées 

Nous avons recueilli l’ensemble des données démographiques, cliniques, biologiques et d’imagerie obtenu au cours de l’hospitalisation index après accord auprès du portail d’accès aux données de santé dans le dossier médical de chaque patient en utilisant les logiciels suivants : Axigate, Visual patient et Pharma.

Critères de jugement

 Le critère de jugement principal était le taux d’incidence cumulée des réhospitalisations pour ICA ou décès d’origine cardiovasculaire c’est-à-dire par insuffisance cardiaque, syndrome coronarien aigu ou accident vasculaire cérébral. Les critères de jugement secondaires étaient le pourcentage de jours perdus en réhospitalisations pour ICA ou décès CV, les taux d’incidence cumulée des décès d’origine cardiovasculaire, ceux des hospitalisations pour ICA et ceux des décès toutes causes. 2.4 Suivi La date de fin de suivi de l’étude était le 1er janvier 2020. Les évènements cliniques étaient collectés dans les dossiers médicaux ou par contact téléphonique avec le patient, la famille, le médecin traitant ou bien par le cardiologue traitant. Lors de l’entretien téléphonique nous avons utilisé un questionnaire standardisé permettant de recueillir la date, la durée et la cause de l’ensemble des hospitalisations qui ont eu lieu lors du suivi des patients ainsi que la date et la cause des décès. Nous les avons ensuite classés en hospitalisations pour ICA ou hospitalisations toutes causes et en décès d’origine CV ou décès toutes causes. Le questionnaire standardisé utilisé figure dans l’annexe n°1. Nous avons considéré que les patients étaient sans nouvelles après 3 appels non concluants de chaque numéro (personnel, médecin traitant, cardiologue traitant) renseigné dans le dossier médical du patient. Nous avons considéré que ces patients n’étaient pas décédés si aucun avis de décès n’avait été édité à la date de point. Pour ces derniers, la date de fin de suivi, ou date des dernières nouvelles, correspondait à la date de sortie de l’hospitalisation index

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