CANCER DE LA PROSTATE DE SCORE DE GLEASON ≥ 8

Rappels physiologiques 

Hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques 

 Dans la prostate, la testostérone produite par les cellules de Leydig du testicule stimulées par les hormones lutéiniques (LH), est convertie en DHT par l’action de la 5α-réductase. La DHT, puissant androgène se lie aux récepteurs hormonaux prostatiques pour stimuler les cellules tumorales. La suppression androgénique a donc une action directe sur les cellules tumorales en induisant leur apoptose. Cette découverte a été faite par HUGGINS en 1941. Il a montré que la castration bilatérale améliore considérablement les douleurs osseuses des cancers métastatiques de la prostate. De même il avait observé qu’il n’y avait pas de cancer de la prostate chez les hommes castrés à bas âge. 2. Rappels cliniques .

Diagnostic positif 

Circonstances de découverte 

Elles sont multiples :  Toucher rectal systématique : au stade de tumeur localisée et en l’absence d’adénome associé, il n’y a aucun trouble mictionnel et le diagnostic doit être évoqué devant un nodule, une induration d’un lobe prostatique ou parfois une simple asymétrie de consistance de la prostate. Actuellement, environ 5% des cancers prostatiques diagnostiqués sont suspectés par une anomalie au toucher rectal, en l’absence d’élévation du PSA. La valeur prédictive positive d’une anomalie suspecte au toucher rectal lorsque le taux de PSA est inférieur à 4 ng/ ml est d’environ 9%. Lorsqu’il existe une induration suspecte au toucher rectal, des biopsies prostatiques sont recommandées, quelle que soit la valeur du taux de PSA [16].  Elévation du taux PSA : la valeur seuil du PSA pour le diagnostic du cancer la plus souvent utilisée est 4 ng/ml, mais de plus en plus cette valeur est abaissée par certains auteurs à 2,5 voire 3 ng/ml . Découverte histologique : sur une pièce d’adénomectomie prostatique ou des copeaux de résection endoscopique.  Découverte d’un nodule hypoéchogène à l’échographie prostatique endorectale  Cancer révélé par des signes de prostatisme o Toute la symptomatologie du bas appareil peut se rencontrer : pollakiurie, dysurie, hématurie (initiale, terminale, totale), brûlures ou impériosités mictionnelles, rétention complète, incontinence (miction par regorgement), complications infectieuses favorisées par la stase vésicale (cystite, épididymite), hémospermie, douleur coïtale. o Retentissement sur le haut appareil urinaire : par envahissement direct du trigone et de la portion intra-murale de l’uretère, par distension urétérale due à une rétention incomplète d’urines ou plus rarement par carcinose rétro-péritonéale. Ce retentissement peut se manifester par :  Une douleur lombaire pouvant à type de colique néphrétique (rarement car la sténose est progressive)  Des signes cliniques ou biologiques d’une insuffisance rénale chronique  Une anurie obstructive par rétention haute d’urines ; elle pose le problème du drainage des urines en urgence (sondes JJ ou plus souvent sondes de néphrostomie percutanée en raison de l’infiltration tumorale des bas uretères) et la mise en route rapide d’une hormonothérapie après diagnostic histologique. Parfois la découverte de ce retentissement est faite par l’imagerie médicale avec une distension bilatérale asymétrique du haut appareil à l’échographie ou à l’UIV. o Des douleurs périnéales ou rectales o Cancers révélés par des signes liés à un envahissement ganglionnaire 5 o Des œdèmes d’un ou des deux membres inférieurs par compression de la veine cave inférieur ou des vaisseaux iliaques par des ganglions envahis. o Une phlébite d’un membre inférieur ou pelvienne profonde en apparence inexpliquée mais liée à une compression veineuse par des ganglions envahis.  Cancers révélés par des métastases o Métastases osseuses : provoquant  Des douleurs osseuses  Des fractures pathologiques  Des compressions médullaires à l’origine d’un syndrome de la queue de cheval : paraplégie, rétention d’urines indolore ou incontinence urinaire, incontinence anale  Des sciatalgies  Des foyers ostéocondensants (vertèbre ivoire) ou plus rarement lytiques sur des radiographies systématiques. o Des métastases hépatiques ou pulmonaires o Des adénopathies inguinales ou sus-claviculaires gauches à un stade tardif o Une élévation des phosphatases acides qui signe l’existence de métastases osseuses  Une altération de l’état général 

 Examen physique 

Il devra être le plus complet possible et centré sur l’appareil urogénital dont le temps essentiel est le toucher rectal (TR). Il va apprécier la consistance de la prostate, son volume, sa symétrie, sa régularité et ses rapports avec les organes de voisinage. 6 En cas de cancer de la prostate, la glande pourra se présenter de différentes manières : o Dureté ligneuse et irrégularité de la prostate o Nodule dur isolé ou prostate multi-nodulaire o Hypertrophie prostatique d’allure bénigne o Prostate normal Le toucher rectal permettra également d’apprécier les structures voisines telles que les vésicules séminales, le rectum afin d’y rechercher un envahissement tumoral qui peut donner un blindage pelvien (carcinose prostato-pelvienne de Guyon). Le reste de l’examen clinique qui se révèle souvent normal quand la maladie est peu évoluée, comprendra : o L’appréciation de l’état général (ECOG Performance Status) o L’étude de la miction (appréciation de la continence) o L’étude de la sexualité (en vue du choix thérapeutique) o La palpation : des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein, des bourses et des cordons spermatiques o En cas de maladie très évoluée, l’examen de l’abdomen à la recherche de métastases ganglionnaires ou d’une hépatomégalie, examen du creux sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier) 

Examens paracliniques

Examens biologiques 

– L’antigène spécifique de la prostate (PSA) Le PSA est spécifique de la prostate et non du cancer de la prostate. En effet l’augmentation du taux de PSA est observée au cours de l’hypertrophie bénigne de la prostate (corrélée au volume), des prostatites aiguës (élévation réversible, 7 parfois jusqu’à 80 à 100 ng/ml), du cancer et manière transitoire et modérée au décours d’une rétention vésicale ou de biopsies prostatiques. Entre 4 et 10 ng/ml le taux est à interpréter en fonction du contexte clinique, du TR et du volume de la prostate : – Si le taux de PSA sérique total est situé entre 4 et 10 ng/ml avec un TR considéré comme normal : il est recommandé de doser le PSA libre (fraction libre circulante du PSA) et de calculer alors le rapport PSA libre/PSA total ; si ce rapport est supérieur à 25%, il évoque plutôt une pathologie bénigne de la prostate et incite à la surveillance et à ne pas proposer de biopsies prostatiques mais à contrôler le PSA dans les trois mois. Au contraire si le rapport est inférieur à 15%, il évoque plutôt une pathologie maligne et doit faire proposer des biopsies prostatiques de façon systématique. Par ailleurs, pour un taux de PSA total entre 4 et 10 ng/ml, le taux de détection du cancer est de 25% et si ce taux est supérieur à 10 ng/ml, le risque d’avoir un cancer est supérieur à 65%. De même des études ont révélé des taux de détection du cancer de la prostate allant jusqu’à 20% lorsque le PSA total est inférieur à 4ng/ml. Certaines études montrent que le PSA complexé, le BPSA (bénigne PSA) et le pro-PSA (précurseur du PSA) sont également corrélés au risque de cancer de la prostate. La combinaison d’un ou de plusieurs de ces marqueurs au PSA total et au rapport PSA libre/ PSA total permettrait d’optimiser la détection du cancer de la prostate et donc de réduire le taux de biopsies négatives [16]. La vélocité du PSA (PSAV) est exprimée en ng/ml/an et correspond à l’augmentation linéaire du PSA dans le temps. Le temps de doublement du PSA (PSADT) décrit l’augmentation exponentielle du PSA (inverse de la demi-vie du PSA) et s’exprime en mois. Pour le diagnostic, les valeurs seuil de PSAV > 0,75 ng/ml/an ont été proposées, mais sans consensus d’utilisation en routine, du fait d’une définition (nombre et délai entre les dosages) aléatoire de la PSAV. 8 La mesure de la densité du PSA (PSAD = PSA/volume prostatique) ajuste la concentration sérique du PSA en fonction du volume prostatique mesuré par échographie endo-rectale. Chez les patients ayant un taux intermédiaire (4,1 à 10), une PSAD supérieure à 0,15 indique un risque accru de cancer de la prostate. L’utilisation de la PSAD n’est pas recommandée en première comme élément du diagnostic précoce du cancer de la prostate. – D’autres marqueurs biologiques sont actuellement utilisés pour le diagnostic du cancer de la prostate : c’est le PCA 3 (Prostate Cancer gène 3) et les gènes de fusion. 

Echographie endorectale 

Cet examen permet d’apprécier le volume, la symétrie, les contours de la glande et son échogénicité. Habituellement, le cancer est évoqué devant un nodule hypoéchogène périphérique, mais 40% des nodules tumoraux peuvent être iso ou hypoéchogène. L’échographie participe au bilan d’extension en précisant : – L’état du lobe controlatéral (dans 30% des cas il existe un nodule tumoral non palpable dans le lobe opposé). – L’atteinte des vésicules séminales Mais cet examen trouve son intérêt dans la mesure du volume prostatique et surtout pour guider les biopsies. 

Anatomopathologie 

Seul l’examen anatomopathologique permet d’affirmer le diagnostic de cancer de la prostate et de préciser son type histologique. 

Ponction-biopsie prostatique (PBP) 

Les PBP se pratiquent par voie périnéale, ou mieux par voie transrectale sous contrôle d’une échographie endorectale permettant des prélèvements étagés dans 9 les deux lobes et ou dirigés vers un nodule. Parfois, elles sont guidées par le doigt sur un nodule palpable. Elles sont réalisées sous antibioprophylaxie (prise unique de fluoroquinolone de deuxième génération par voie orale) parfois après lavement évacuateur et certains vérifient également la crase sanguine. Elles se réalisent le plus souvent en externe sous anesthésie locale (gel de xylocaïne). Classiquement, six biopsies (trois dans chaque lobe) étaient réalisées ; maintenant il est recommandé de faire douze biopsies (six par lobe). L’étude histologique permet de déterminer en fonction des aspects structuraux : le type histologique qui est le plus souvent un adénocarcinome et le score histopathologique de Gleason : Il est fondé sur le degré de différenciation du tissu tumoral (coté de 1 à 5). Ce dernier n’étant pas homogène, la somme des deux contingents les plus représentés donne le score de Gleason, qui exprime ainsi de 2 à 10 une échelle s’élevant avec la gravité du pronostic : – De 2 à 6 : tumeur bien différenciée – 7 : tumeur moyennement différenciée – De 8 à 10 : tumeur indifférenciée Les biopsies prostatiques peuvent se compliquer d’hémorragie ou d’infection qui doivent être prises en charge. 2.1.3.3.2 Autres preuves histologiques L’histologie peut également être obtenue par étude d’une pièce d’adénomectomie ou des copeaux de résection de la prostate ou après immunohistochimie.